Гидроксиэтилкрахмал: торговое название, состав препарата, назначение и инструкция по применению

Применение раствора гидроксиэтилкрахмала в медицине доказало свою эффективность. На протяжении более чем двадцати лет раствор активно используется для лечения пациентов, состояние которых сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови. Раствор для инфузий гидроксиэтилкрахмала 6 % эффективен также в том случае, если нарушено по тем или иным причинам соотношение показателей плазмы крови и эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. В некоторых случаях поставленная вовремя капельница с препаратом способна спасти жизнь пациенту. Иногда препарат вводят не капельно, а ставят внутривенно — все зависит от условий, в которых находится пациент, и клинической картины состояния его здоровья.

Состав и форма выпуска

Выпускается препарат в форме раствора для осуществления инфузий. Объем каждого флакона — 250 мл либо 500 мл. В 1 л раствора содержится 60 г гидроксиэтилкрахмала. Торговые названия препарата различны — существует множество растворов, в состав которых входит именно этот компонент.

Состав вводят внутривенно, струйным или капельным способом. Нарушение гемодинамики может быть большей или меньшей степени — соответственно, дозировка в каждом отдельном случае будет различной. Как правило, длительность терапии и необходимую дозировку устанавливают, исходя из величины гематокрита.

Фармакологическое действие препарата

Раствор для инфузий гидроксиэтилкрахмала представляет собой жидкость на основе крахмала, обработанного особым образом. Это высокомолекулярное соединение, которое почти целиком состоит из остатков глюкозы, полученных полимеризованным путем.

Самыми важными свойствами, которые влияют на эффективность препарата и продолжительность лечения, являются средняя молекулярная масса и степень замещения гидроксиэтилкрахмала. Аналоги препарата обладают точно такой же структурной формулой. На фармакологическом рынке представлено около 20 аналогов, но широко используются в медицине только некоторые из них. Терапевтическое действие достигается за счет высокой схожести структурной формулы гидроксиэтилкрахмала с гликогеном. Это позволяет воспользоваться веществом с целью улучшения состава крови и восстановления его до приемлемых значений. Использование гидроксиэтилкрахмала (торговое название может отличаться) позволяет возместить поврежденные клетки и за счет этого восстанавливает нарушенную гемодинамику, улучшает микроциркуляцию, реологические свойства крови (за счет снижения показателя гематокрита), уменьшает вязкость плазмы. Поскольку структурная формула вещества максимально приближена к природной формуле, то гидроксиэтилкрахмал переносится сравнительно хорошо, с минимальным количеством развития побочных эффектов.

Препарат уже давно используется в медицине при самых разных заболеваниях и состояниях, однако лучше всего он себя зарекомендовал при использовании в составе комплексной терапии при гиповолемических состояниях и в случае, если пациент по тем или иным причинам потерял большое количество крови.

Фармакологические свойства препарата Гидроксиэтилкрахмал

Гидроксиэтилированный крахмал получают из восковидного кукурузного крахмала путем частичного гидролиза амилопектина с последующим гидроксиэтилированием. 6% р-р гидроксиэтилированного крахмала в изотоническом р-ре натрия хлорида применяют в качестве коллоидного плазмозамещающего средства. Инфузия такого слабогиперонкотического р-ра приводит к повышению сниженного коллоидно-осмотического давления и центрального венозного давления. Инфузия гидроксиэтилкрахмала улучшает реологические свойства крови. Гидроксиэтилированный крахмал не кумулирует в организме; некоторое время после инфузии обнаруживается в клетках ретикулоэндотелиальной системы.

Показания к применению препарата

Инструкция по применению к гидроксиэтилкрахмалу предусматривает использование препарата в следующих случаях:

геморрагический, травматический или септический шок и полученное вследствие этого гиповолемическое состояние;
кровопотеря, в том числе произошедшая вследствие оперативного вмешательства;
нарушение микроциркуляции крови;
артериальная гипотензия вследствие хирургического вмешательства;
артериальная гипотензия острого течения;
при осуществлении изоволемической гемодилюции препарат также активно используется;
в составе комплексной (комбинированной) терапии при венозном тромбозе.

Как правило, препараты гидроксиэтилкрахмала используют в стационарных условиях. В домашних условиях поставить капельницу и обеспечить капельное введение может только квалифицированный специалист. Состояния, при которых требуется терапия с участием гидроксиэтилкрахмала, требуют срочного медицинского вмешательства.

Гиповолемия — симптомы, причины и терапия

Гиповолемическое состояние — одно из самых распространенных, при котором осуществляется терапия с гидроксиэтилкрахмалом. Это стойкое и прогрессирующее уменьшение объема циркулирующей крови в организме пациента. Вследствие этого состояния (при отсутствии квалифицированной врачебной помощи) может наступить летальный исход. К сведению: в нормальном, здоровом и не патологическом состоянии у взрослых женщин общий объем крови составляет 58–64 мл на 1 кг массы тела, у мужчин – 65–75 мл/кг.

Причины развития гиповолемии:

кровопотеря, спровоцированная ранениями, травмами, хирургическим вмешательством, хроническими заболеваниями (некоторые разновидности патологий органов желудочно-кишечного тракта могут стать причиной развития внутреннего кровотечения — такое состояние является прямой угрозой жизни пациента);
потеря организмом значительного количества жидкости (такое состояние может развиться вследствие получения ожогов на большой площади тела, полиурии, непрекращающейся диареи, сильной рвоты при серьезных отравлениях);
резкое, внезапное расширение сосудов с изменением ритма циркулирующей крови;
различного рода шоковые состояния, спровоцированные травмами или хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (инфаркт, инсульт и т. д.);
дефицит поступающей жидкости (простой воды) в организм пациента на фоне развития тяжелых воспалительных и инфекционных процессов, подобное состояние также может возникнуть вследствие длительного нахождения пациента в помещении с высокой температурой воздуха).

В зависимости от особого медицинского показателя — гематокрита — различают несколько стадий гиповолемии, при этом инструкция к гидроксиэтилкрахмалу предупреждает, что препарат имеет сравнительно большую или меньшую эффективность в зависимости от типа патологии:

нормоцитемическая — это общее постепенное уменьшение объема циркулирующей крови, при этом следует учесть, что соотношение плазмы и форменных элементов остается практически полностью сохранным;
олигоцитемическая — уменьшение количества форменных элементов крови, т. е. можно говорить о том, что значение гематокрита понижается;
полицитемическая — гематокрит выше нормы, так как показатель объема плазмы уменьшается.

Любая из стадий гиповолемии очень опасна для пациента, по какой бы из причин она ни возникла. При подозрении на подобное состояние нельзя заниматься самолечением, даже если есть возможность поставить в домашних условиях капельницу с гидроксиэтилкрахмалом. Пациент нуждается в длительной реабилитации после серьезной потери крови, ему необходим постоянный качественный контроль состояния, который может осуществить только профессионал.

Гидроксиэтилкрахмал-Эском

Хетакрахмал применяется в виде 6% раствора в 0.9% растворе NaCl (или с электролитами), пентакрахмал — в виде 6 и 10% растворов.

Вводят в/в капельно или струйно. Доза и скорость введения устанавливаются индивидуально в зависимости от выраженности нарушений гемодинамики, тяжести состояния пациента. Первые 10-20 мл следует вводить медленно (возможность развития анафилактоидных реакций).

Продолжительность терапии зависит от длительности и выраженности гиповолемии, гемодинамического эффекта в результате проводимой терапии и степени гемодилюции.

Для ГЭК с молекулярной массой 130 кДа и концентрацией 6%: максимальная суточная доза у взрослых — 50 мл/кг (3500 мл/сут при массе тела 70 кг), у новорожденных и детей младше 2 лет — 25 мл/кг; 2-10 лет — 25 мл/кг; 10-18 лет — 33 мл/кг; максимальная скорость введения — 20 мл/кг/ч.

При развившемся шоке — 0.5-1.5 л. При геморрагическом шоке вводят со скоростью до 20 мл/кг/ч. При септическом и ожоговом шоке скорость инфузии несколько меньше. При отсутствии экстренной ситуации рекомендуемая скорость вливания — 30 мин на 500 мл раствора.

В ситуациях, требующих быстрой компенсации гиповолемии и экстренного восполнения объема циркулирующей крови допустимо быстрое введение 500 мл раствора под давлением.

Гемодилюция: введение осуществляется изоволемически (с забором собственной крови) или гиперволемически (без забора собственной крови) при малых (250 мл), средних (500 мл) и высоких суточных дозах(2 раза по 500 мл). Критерием эффективности служит определенное для каждого пациента снижение показателя гематокрита. Скорость инфузии: 250 мл за 0.5-2 ч, 500 мл за 4-6 ч, 2 раза по 500 мл за 8-24 ч. Продолжительность введения — 10 дней.

Острая нормоволемическая гемодилюция для уменьшения введения донорской крови при хирургических операциях: раствор вводят непосредственно перед операцией в соотношении 1:1 при показателе гематокрита по Цилю после острой нормоволемической гемодилюции не ниже 30. Забор крови — 2-3 раза по 500 мл собственной крови, дневная доза 2-3 раза по 500 мл раствора, скорость забора крови — 1 л за 15-30 мин, скорость введения препарата — 1 л за 15-30 мин. Обычно используют однократное введение препарата непосредственно перед операцией. Повторное применение возможно, если исходный показатель гематокрита находится в нормальных пределах.

Для ГЭК с молекулярной массой 130 кДа и концентрацией 10%: максимальная суточная доза у взрослых — 30 мл/кг (2000 мл/сут при массе тела 70 кг), максимальная скорость введения — 20 мл/кг/ч.

При отсутствии экстренной ситуации рекомендуемая скорость вливания — 30 мин на 500 мл раствора.

Для ГЭК с молекулярной массой 200 кДа и концентрацией 6%:

Максимальная суточная доза у взрослых и детей — 33 мл/кг, максимальная скорость введения — 20 мл/кг/ч.

Средние суточные дозы для детей младше 3 лет — 10-15 мл/кг; 3-6 лет — 15-20 мл/кг; 6-12 лет — 15-20 мл/кг; 12-18 лет — 33 мл/кг.

С целью гемодилюции суточная доза — 500 мл в течение нескольких дней до общей дозы 5 л, которая может быть превышена в исключительных случаях и распределена на срок продолжительностью до 4 нед.

При развившемся шоке — 0.5-1.5 л. При геморрагическом шоке вводят со скоростью до 20 мл/ч/кг. При септическом и ожоговом шоке скорость инфузии несколько меньше.

У молодых пациентов без риска возникновения сердечно-сосудистых и легочных осложнений продолжительность терапии устанавливается по гематокриту (должен быть не ниже 30%).

При отсутствии экстренной ситуации рекомендуемая скорость вливания — 30 мин на 500 мл раствора.

При терапевтической гемодилюции применяют многодневную или многонедельную инфузионные схемы.

Многодневная схема: суточная инфузионная доза — 0.5-1 л раствора; при внезапной глухоте или перемежающейся хромоте — 500-750 мл/сут, в острой фазе ишемического инсульта — 750-1000 мл/сут; скорость введения — 75-250 мл/ч, продолжительность курса — 5-10 дней. В острой фазе ишемического инсульта в начале терапии можно дополнительно вводить нагрузочную дозу, составляющую 250-500 мл, при этом скорость введения осуществляется с повышенной скоростью (250-500 мл/ч).

Многонедельная схема: инфузию проводят 2-3 раза в неделю по 250-500 мл со скоростью 125-250 мл/ч, длительностью 3-6 нед. Во многих случаях рекомендуется адаптация введенного объема (при необходимости кровопускание) к гемодинамическим и/или гемореологическим показателям (ЦВД — 15 мм рт.ст., гематокрит — 38-42 и др.).

Для ГЭК с содержанием NaCl 72 г: максимальная доза — 4 мл/кг в/в болюсно в течение 2-5 мин (250 мл при массе тела 60-70 кг), предпочтительно введение в центральную вену. Препарат вводится однократно, повторные введения не рекомендуются, после введения следует проводить стандартную плазмозамещающую терапию. В случае, если последующая стандартная плазмозамещающая терапия включает ГЭК, то в суммарную полученную дозу ГЭК следует включить ГЭК, содержащийся в данном препарате.

Для ГЭК с молекулярной массой 200 кДа и концентрацией 10%: максимальная суточная доза — 20 мл/кг в сутки. Максимальная скорость введения — 20 мл/кг.

Средние суточные дозы для детей младше 3 лет — 8-10 мл/кг; 3-6 лет — 10-15 мл/кг; 6-12 лет — 10-15 мл/кг; 12-18 лет — 20 мл/кг.

При отсутствии экстренной ситуации рекомендуемая скорость вливания — 30 мин на 500 мл раствора.

Острая нормоволемическая гемодилюция для уменьшения введения донорской крови при хирургических операциях: вводят непосредственно перед операцией в соотношении 1:1 при показателе гематокрита по Цилю после острой нормоволемической гемодилюции не ниже 30. Забор крови — 2-3 раза по 500 мл собственной крови, дневная доза 2-3 раза по 500 мл раствора, скорость забора крови — 1 л за 15-30 мин, скорость введения препарата — 1 л за 15-30 мин. Обычно используют однократное введение препарата непосредственно перед операцией. Повторное применение возможно, если исходный показатель гематокрита находится в нормальных пределах.

При терапевтической гемодилюции применяют многодневную или многонедельную инфузионные схемы.

При параллельном заборе крови необходимо следить за тем, чтобы ни в один из моментов времени не возникло гиповолемическое состояние (инфузия проводится либо параллельно с кровопусканием, либо перед ним, а введенное количество должно быть больше, чем количество отбираемой крови). Суточная доза аналогична таковой для восполнения ОЦК.

Для ГЭК с молекулярной массой 450 кДа и концентрацией 6%: при гиповолемии среднесуточная доза — 250-1000 мл, в исключительных случаях — более 20 мл/кг/сут.

При отсутствии экстренной ситуации рекомендуемая скорость вливания — 30 мин на 500 мл раствора.

Список противопоказаний к использованию

Инструкция по применению к гидроксиэтилкрахмалу (у всех препаратов, которые содержат в составе это действующее вещество, она практически полностью аналогична) сообщает, что есть следующие противопоказания к использованию:

Индивидуальная высокая чувствительность к действующему элементу.
ЧМТ, которая сопровождается повышенным внутричерепным давлением (ВЧД).
Если есть подозрение на внутричерепное кровотечение, как правило, использовать препарат категорически запрещено.
Артериальная гипертензия (в отличие от гипотензии, которая указана в перечне показаний к использованию препаратов с гидроксиэтилкрахмалом в качестве основного действующего вещества).
Хроническая сердечная недостаточность.
Почечная недостаточность как в острой, так и в хронической форме (соответственно, если пациент находится на гемодиализе, использование препаратов с гидроксиэтилкрахмалом в составе также запрещено).
Острая левожелудочковая недостаточность.
Отек легких кардиогенного характера.
Тромбоцитопения.
Аллергия и непереносимость крахмала.
Детский возраст до 10 лет.
Гипергидратация, коагулопатия, гипокоагуляция, дегидратация.
Гипофибриногенемия.

Есть также и относительные противопоказания к использованию. Инструкция по применению к гидроксиэтилкрахмалу (это касается всех препаратов, в состав которых входит данное действующее вещество) свидетельствует, что относительные противопоказания к использованию таковы:

хронические заболевания печени, поджелудочной железы, почек;
дети в возрасте до 10 лет;
болезнь Виллебранда;
хронические заболевания органов мочевыделительной системы.

Побочные эффекты [ править ]

ГЭК может вызывать анафилактоидные реакции: гиперчувствительность, легкие гриппоподобные симптомы, медленное сердцебиение , учащенное сердцебиение , спазмы дыхательных путей и некардиогенный отек легких . Это также связано со снижением гематокрита и нарушениями свертывания крови . Один литр 6% раствора (Hespan) снижает уровень фактора VIII на 50% и продлевает АЧТВ, а также снижает vWF. [5]Коагулирующий эффект введения гетакрахмала заключается в прямом перемещении в сгустки фибрина и разжижающем эффекте на сыворотку. Гетакрахмал может привести к дисфункции тромбоцитов, вызывая снижение доступности гликопротеина IIb-IIIa на тромбоцитах.

Было продемонстрировано, что производные ГЭК увеличивают частоту возникновения острой почечной недостаточности и необходимости в заместительной почечной терапии, а также снижают долгосрочную выживаемость при использовании отдельно в случаях тяжелого сепсиса по сравнению с раствором лактата Рингера . [6] Эффекты были протестированы на ГЭК 130 кДа / 0,42 у людей с тяжелым сепсисом; анализ показал повышенную частоту почечной недостаточности и повышенную смертность по сравнению с LR. [7] Было рекомендовано, что, поскольку растворы ГЭК со средней молекулярной массой могут быть связаны с вредом, эти растворы не следует регулярно использовать для пациентов с септическим шоком. [8]

В течение 2010/11 г. большое количество исследовательских работ, связанных с одним автором, было отозвано по этическим причинам, и это может повлиять на клинические руководства, относящиеся к препаратам ГЭК, подготовленным до этой даты. [9]

Противопоказания [ править ]

В инструкции по назначению указаны следующие противопоказания:

Этот продукт не следует использовать людям с гиперчувствительностью или аллергией на гидроксиэтилкрахмал.
Пациентам с почечной недостаточностью, не связанной с низким объемом крови, и пациентам на диализе следует избегать приема этого продукта в высоких дозах, которые используются для увеличения объема.
Использование гидроксиэтилкрахмала с физиологическим раствором в его препарате противопоказано людям с сильным повышением уровня натрия или хлорида в крови .
Пациентам с внутричерепными кровотечениями нельзя использовать этот продукт.

25 ноября 2013 года , после публичного рабочего совещания для обсуждения новой информации о рисках и преимуществах решения ГЭКА, [10] ЮСФДА объявила о добавлении в предупреждении черного ящика к предписывающей информации , которая включает в себя следующие рекомендации для специалистов в области здравоохранения: [ 11]

Не применяйте растворы ГЭК взрослым пациентам в критическом состоянии, в том числе с сепсисом.
Избегайте использования у пациентов с уже существующей почечной дисфункцией.
Прекратите прием ГЭК при первых признаках поражения почек.
Сообщалось о необходимости заместительной почечной терапии в срок до 90 дней после введения ГЭК. Продолжайте контролировать функцию почек у всех пациентов не менее 90 дней.
Избегайте использования у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце в сочетании с искусственным кровообращением из-за чрезмерного кровотечения.
Прекратите использование ГЭК при первых признаках коагулопатии.
Не используйте продукты HES у пациентов с тяжелым заболеванием печени.
Контролируйте функцию печени у пациентов, получающих продукты HES.

Проблемы безопасности [ править ]

Высокомолекулярный ГЭК связан с коагулопатией , зудом , а также нефротоксичностью , острой почечной недостаточностью и смертностью. [7] [12] С другой стороны, низкомолекулярный ГЭК, похоже, не проявляет таких побочных эффектов. [2] Однако некоторые предполагают, что низкомолекулярный ГЭК представляет собой серьезную проблему безопасности. Они утверждают, что исследования, в которых делается иной вывод, ненадежны по ряду причин, включая «неподходящие компараторы, слишком короткие периоды наблюдения, низкую кумулятивную дозу и пациентов с низким риском». (Хартог и Рейнхарт, 2009, стр. 1340). [12] Недавние результаты исследования 6S, кажется, подтверждают эти опасения (см. Ниже).

В июне 2012 года в Медицинском журнале Новой Англии

была опубликована статья 6S, в которой высказывались опасения по поводу использования гидроксиэтилкрахмала при сепсисе . В частности, авторы показали, что реанимация гидроксиэтилкрахмалом (в отличие от ацетата Рингера ) приводит к повышенному риску смерти или терминальной стадии почечной недостаточности. [13] В этом исследовании использовался Тетраспан (HES 130 / 0,42) фармацевтической компании B.Braun, но исходная версия публикации содержала спецификацию продукта HES 130 / 0,4. [13] Фармацевтическая компания Fresenius Kabi, которая производит аналогичный продукт, но со спецификацией HES 130 / 0.4, угрожает возбудить судебный иск против автора, Андерса Пернера, так как они хотели исправить вводящее в заблуждение использование спецификации своего продукта. [14] Академическое сообщество выразило обеспокоенность по поводу такого рода поведения корпорации, хотя Фрезениус Каби не сомневался в результатах исследования. [14]

В исследовании CHEST сравнивали Hes130 / 0,40 с физиологическим раствором у 7000 пациентов. Исследование проводилось на менее больных, чем у шестилетних; тем не менее, рост смертности был аналогичен 6s. Также в целом значительно увеличилась частота диализа. Повышение креатинина подтвердило патофизиологическое обоснование. Кроме того, пациенты нуждались в большем количестве продуктов крови, имели значительно более выраженную печеночную недостаточность и зуд. Исследование было опубликовано в NEJM

в октябре 2012 г. [15]

Как следствие, в ноябре 2012 года Европейское регулирующее агентство (EMA) начало Официальную процедуру оценки безопасности всех продуктов HES. FDA в сентябре 2012 года провело общественный семинар, посвященный проблемам безопасности HES [10], которые, по мнению большинства участников, должны быть рассмотрены регулирующими органами. Кампания Surviving Sepsis Campaign решила запретить HES лечить пациентов с сепсисом. [16]

14 июня 2013 года PRAC, который является комитетом по безопасности EMA, европейского регулирующего агентства, опубликовал на своем официальном веб-сайте рекомендацию приостановить регистрацию всех продуктов HES в Европе. Соотношение риска и пользы является отрицательным на основании результатов 3-х мегатриалов (VISEP, 6S, CHEST). Клиническая польза не могла быть продемонстрирована ни у одной популяции пациентов, и было достаточно доказательств вреда, особенно почечной недостаточности из-за длительного хранения продукта в жизненно важных органах, что серьезно ограничивало его потенциальные показания. [3] 24 июня за ним последовало FDA. 27 июня MHRA отозвало продукты HES, поскольку риски перевешивают потенциальные выгоды и доступны более безопасные и дешевые альтернативы. [11] [17]

EMA провело специальное совещание экспертов 18 декабря 2021 г., чтобы помочь информировать его о дальнейшем рассмотрении этого вопроса. Были опубликованы некоторые дополнительные долгосрочные данные, хотя некоторые испытания еще не завершились. 12 января 2018 года PRAC [Комитет по оценке рисков фармаконадзора] рекомендовал Европейскому медицинскому агентству отозвать лицензию на продажу лекарственных препаратов, содержащих гидроксиэтилкрахмал. Проблема заключалась в том, что некоторые виды использования выходили за рамки ограниченной лицензии, возможно, в тех областях практики, где имелись доказательства вреда. Это может быть глобальной проблемой, поскольку есть свидетельства того, что в таких областях практики, как послеродовые кровотечения, применение препарата продолжается вне рекомендаций ВОЗ. Рекомендация была принята Группой по координации взаимного признания и децентрализованных процедур (CMDh) 26 января 2021 г.[18] В апреле 2021 года Европейская комиссия обратилась к PRAC и CMDh с просьбой продолжить рассмотрение любых возможных неудовлетворенных медицинских потребностей, которые могут возникнуть в результате приостановки, а также целесообразности и вероятной эффективности дополнительных мер по минимизации риска. Рассмотрев эти конкретные аспекты, в мае 2018 года PRAC подтвердил свою предыдущую рекомендацию о приостановке и отправил пересмотренную рекомендацию в CMDh. CMDh пришла к выводу, что растворы HES для инфузий должны оставаться на рынке при условии, что будет реализована комбинация дополнительных мер для защиты пациентов. Европейская комиссия 17 июля 2021 года приняла решение, имеющее обязательную юридическую силу для всего ЕС. [19]

Какие побочные действия вызывает препарат

Препарат обладает совершенно одинаковыми побочными эффектами, независимо от того, каково его торговое название. Аналоги «Гидроксиэтилкрахмала» представлены более чем десятком препаратов, однако при использовании их следует учитывать возможность развития следующих побочных эффектов:

тахикардия (при жалобах на скорость и качество сердечного ритма от пациента следует немедленно прекратить введение);
возможны аллергические реакции: крапивница, кожный зуд, тошнота, дерматиты;
со стороны органов пищеварительной системы возможно развитие диареи, тошнота;
повышение уровня амилазы в плазме (не связано с проявлениями панкреатита);
сравнительно редким побочным эффектом является появление кожного зуда, который не сопровождается высыпаниями и дерматитом;
при использовании высоких доз возможно продление времени кровотечения.

Взаимодействие с прочими лекарственными веществами

Перед тем как начинать введение, следует удостовериться, что оно возможно параллельно с уже принимаемыми лекарственными средствами — об этом предупреждает инструкция по применению гидроксиэтилкрахмала. Действующее вещество может антагонировать с компонентами иных лекарств. Если они по каким-либо причинам не сочетаются — возможно развитие множества серьезных побочных эффектов. Название «Гидроксиэтилкрахмал МНН» является одним из самых распространенных, однако следует отметить, что медики часто используют его аналоги — это «Волекам», «Гемохес», «Волювен», «Гидроксиэтилкрахмал-Эском».

Препарат нельзя смешивать в одном флаконе капельницы с любыми иными растворами и составами.

При параллельном использовании с гепарином повышается риск усиления кровотечения. Поэтому подобное совмещение нежелательно.

При параллельном приеме с бета-блокаторами и вазодилататорами следует учесть, что могут быть диагностированы перепады артериального давления, может изменяться частота сердечных сокращений.

Использование препаратов с гидроксиэтилкрахмалом в составе способно оказать значительное влияние на разного рода показатели анализов крови — в частности, на количество жирных кислот, количество белка, СОЭ. Удельный вес мочи также может измениться на фоне регулярного применения.

Торговые названия гидроксиэтилкрахмала

Препараты с гидроксиэтилкрахмалом в составе могут иметь следующие названия:

«N-гидроксиэтилкрахмал»;
«Гидроксиэтилкрахмал»;
«Гидроксиэтилкрахмал 200/0.5»;
«Гемохес 10%»;
«Венофундин»;
«Гидроксиэтилкрахмал 130/0.4»;
«Гидроксиэтилкрахмал-Эском»;
«Гидраэль 130»;
«Волекам»;
«Волекам» ГЭК-200;
«Волювен»;
«ГиперХАЕС Инфукол»;
«Гемохес ГЕТА-СОРБ»;
«Тетраспан»;
«Стабизол ГЭК»;
«Рефортан ГЭК»;
«Плазмастабил 200»;
«Плазмалин»;
«Инфукол»;
«Хесплазма».

Название, как правило, никак не отражает состав или процент используемого вещества, поэтому следует внимательно изучить инструкцию. Как было сказано выше, препарат обычно используется в стационарных условиях. Там чаще всего применяют препараты со следующими торговыми названиями гидроксиэтилкрахмала:

«Волекам»;
«Плазмалин»;
«Гемохес».

Ссылки [ править ]

^ а б Зарычанский, Р; Абу-Сетта, AM; Тургеон, А.Ф .; Хьюстон, BL; Макинтайр, L; Marshall, JC; Фергюссон, Д.А. (20 февраля 2013 г.). «Связь применения гидроксиэтилкрахмала со смертностью и острым повреждением почек у пациентов в критическом состоянии, нуждающихся в объемной реанимации: систематический обзор и метаанализ» . JAMA: Журнал Американской медицинской ассоциации
.
309
(7): 678–88. DOI : 10,1001 / jama.2013.430 . PMID 23423413 .
^ a b Westphal, M .; Джеймс, М .; Kozek-Langenecker, S .; Stocker, R .; Guidet, B .; Ван Акен, Х. (2009). «Гидроксиэтилкрахмалы: разные продукты — разные эффекты. [Обзор] [140 ссылок]» . Анестезиология
.
111
(1): 187–202. DOI : 10,1097 / aln.0b013e3181a7ec82 . PMID 19512862 .
^ a b «Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) больше не следует использовать у пациентов с сепсисом, ожоговыми травмами или у пациентов в критическом состоянии» (пресс-релиз). Европейское агентство по лекарственным средствам . 2013-10-23.
Льюис, Шарон Р .; Причард, Майкл В .; Эванс, Дэвид Джу; Батлер, Эндрю Р .; Олдерсон, Фил; Смит, Эндрю Ф .; Робертс, Ян (8 марта 2018 г.). «Коллоиды против кристаллоидов для жидкостной реанимации у тяжелобольных» . Кокрановская база данных систематических обзоров
.
8
: CD000567. DOI : 10.1002 / 14651858.CD000567.pub7 . ISSN 1469-493X . PMC 6513027 . PMID 30073665 .
Миллер: Анестезия, 6-е изд, стр 1787
Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F и др. (Январь 2008 г.). «Интенсивная инсулинотерапия и реанимация пентакрахмала при тяжелом сепсисе» . N. Engl. J. Med
.
358
(2): 125–39. DOI : 10.1056 / NEJMoa070716 . PMID 18184958 . S2CID 8441982 .
^ а б Пернер, А .; Haase, N .; Wetterslev, J .; Åneman, A .; Tenhunen, J .; Guttormsen, AB; Klemenzson, G .; и другие. (2011). «Сравнение эффекта гидроксиэтилкрахмала 130 / 0,4 со сбалансированным кристаллоидным раствором на смертность и почечную недостаточность у пациентов с тяжелым сепсисом (исследование 6S — Скандинавский крахмал для тяжелого сепсиса / септического шока): протокол исследования, дизайн и обоснование двойного слепого исследования, рандомизированное клиническое испытание » . Испытания
.
12
: 24. DOI : 10,1186 / 1745-6215-12-24 . PMC 3040153 . PMID 21269526 .
Даунар, Джеймс; Лапинский, Стивен Е. (29 января 2009 г.). «Споры за / против: следует ли использовать синтетические коллоиды у пациентов с септическим шоком?» . Критическая помощь
.
13
(1): 203. DOI : 10,1186 / cc7147 . PMC 2688101 . PMID 19226441 .
Редактора главного заявления по поводу опубликованного клинических испытаний , проведенных без IRB утверждения Йоахим Boldt (PDF) , 4 марта 2011 года
^ Ь «Открытый семинар: Риски и преимущество гидроксилэтилкрахмала Solutions» , Вакцины, кровь и биопрепараты
, еда США и медикаменты
^ a b «Сообщение FDA по безопасности: предупреждение в штучной упаковке о повышенной смертности и тяжелом повреждении почек, а также дополнительное предупреждение о риске кровотечения при использовании растворов гидроксиэтилкрахмала в некоторых условиях» , Vaccines, Blood & Biologics
, US Food and Drug Administration , ноябрь 25, 2013
^ а б Хартог, С .; Рейнхарт, К. (2009). «ПРОТИВОСТОЯНИЕ: Растворы гидроксиэтилкрахмала небезопасны для тяжелобольных». Реаниматология
.
35
(8): 1337–42. DOI : 10.1007 / s00134-009-1521-5 . PMID 19533093 . S2CID 7973629 .
^ а б Пернер А., Хаасе Н., Гуттормсен А.Б., Тенхунен Дж., Клеменцсон Г., Онеман А., Мадсен К.Р., Мёллер М.Х., Элькьер Дж. М., Поульсен Л. М., Бендтсен А., Виндинг Р., Стенсен М., Березович П., Сё-Йенсен П., Бестл М., Стрэнд К., Виис Дж., Уайт Дж. О., Торнберг К. Дж., Квист Л., Нильсен Дж., Андерсен Л. Х., Холст Л. Б., Тормар К., Кьельдгаард А. Л., Фабрициус М. Л., Мондруп Ф, ФК Потт, Мёллер Т. П., Винкель П., Веттерслев Дж. , 6С Пробная, Групповая; Scandinavian Critical Care Trials, Group (12 июля 2012 г.). «Гидроксиэтилкрахмал 130 / 0,42 по сравнению с ацетатом Рингера при тяжелом сепсисе» . Медицинский журнал Новой Англии
.
367
(2): 124–34. DOI : 10.1056 / NEJMoa1204242 . PMID 22738085 . S2CID 5893988 .
^ a b Войчик, Джепп (24 июля 2012 г.). «Фармацевтический гигант угрожает датскому ученому» . ScienceNordic
. Проверено 13 августа 2012 года .
Myburgh, Джон А .; и другие. (2012). «Гидроксиэтилкрахмал или физиологический раствор для жидкостной реанимации в интенсивной терапии» . N Engl J Med
.
367
(20): 1901–1911. DOI : 10.1056 / NEJMoa1209759 . PMID 23075127 .
Деллинджер, Р. Филлип; Леви, Митчелл М .; Родс, Эндрю МБ; Аннане, Джиллали; Герлах, Хервиг; Опал, Стивен М .; Севранский, Джонатан Э .; Спранг, Чарльз Л .; Дуглас, Айвор С .; Яешке, Роман; Осборн, Тиффани М .; Наннэлли, Марк Э .; Таунсенд, Шон Р .; Рейнхарт, Конрад; Kleinpell, Ruth M .; Ангус, Дерек С .; Deutschman, Clifford S .; Machado, Flavia R .; Рубенфельд, Гордон Д .; Уэбб, Стивен А .; Бил, Ричард Дж .; Винсент, Жан-Луи; Морено, Руи; Комитет по руководящим принципам кампании против сепсиса, включая педиатрическую подгруппу (февраль 2013 г.). «Кампания по выживанию при сепсисе: Международное руководство по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012 г.». Реанимационная медицина
.
41
(2): 580–637. DOI : 10.1097 / CCM.0b013e31827e83af .PMID 23353941 . S2CID 34855187 .
Пресс-релиз: MHRA приостанавливает использование капель гидроксиэтилкрахмала (HES) , Агентство по регулированию лекарственных средств и продуктов здравоохранения , 27 июня 2013 г., архивировано с оригинала 1 июля 2013 г.
«Европейское агентство по лекарственным средствам — Лекарства для человека — лекарственные препараты, содержащие гидроксиэтилкрахмал (HES)» . www.ema.europa.eu
. Проверено 27 января 2021 года .
«Растворы гидроксиэтилкрахмала: CMDh вводит новые меры для защиты пациентов» . Европейское агентство по лекарственным средствам
. 17 июля 2021.
↑
Bork, K. (январь 2005 г.). «Зуд, осажденный гидроксиэтилкрахмалом: обзор».
Британский журнал дерматологии
.
152
(1): 3–12. DOI : 10.1111 / j.1365-2133.2004.06272.x . PMID 15656795 . S2CID 13483776 .
«PRAC подтверждает, что растворы гидроксиэтилкрахмала (HES) больше не следует использовать у пациентов с сепсисом, ожоговыми травмами или у пациентов в критическом состоянии» (пресс-релиз). Комитет по оценке рисков фармаконадзора, Европейское агентство по лекарственным средствам . 11 октября 2013 г.

«Волекам» — аналог гидроксиэтилкрахмала

В качестве основного действующего вещества при изготовлении этого препарата используют гидроксиэтилированный крахмал.

Фармакологическое действие: повышает реологические свойства состава крови за счет снижения показателей гематокрита, уменьшает вязкость плазмы. При регулярном введении посредством капельницы восстанавливает микроциркуляцию.

Широко применяется в современной медицине при кровотечениях, гиповолемических состояниях. Имеет противопоказания и побочные эффекты, которые были описаны выше. У ряда препаратов, которые имеют в качестве основного действующего вещества гидроксиэтилированный крахмал, они общие. Использование препарата не должно осуществляться пациентом самостоятельно, без предварительного осмотра у врача и выписанного рецепта с рекомендуемой дозировкой.

Растворы гидроксиэтилкрахмала в инфузионной терапии острой кровопотери

Кровопотеря – это самое распространенное и эволюционно самое древнее повреждение организма человека, возникающее в ответ на значительную потерю крови из сосудов и характеризующееся развитием ряда компенсаторных и патологических реакций. Кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) менее чем за 2 часа считается массивной [7,8]. Вследствие кровопотери в организме развиваются патологические явления, важнейшими из которых являются уменьшение ОЦК, изменение сосудистого тонуса и снижение работоспособности сердца с последующим развитием гипотонии, гипоксемии и гипоксии, органной гипоперфузии и метаболического ацидоза, что и обуславливает наиболее тяжелые проявления геморрагического шока [6,7]. Активация всех звеньев свертывания обуславливает возможность развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС синдрома). В порядке физиологической защиты на свое самое частое повреждение организм отвечает гемодилюцией, улучшающей текучесть крови и снижающей ее вязкость, мобилизацией из депо эритроцитов, резким снижением потребности как в ОЦК, так и в доставке кислорода, увеличением частоты дыхания, сердечного выброса, отдачи и утилизации кислорода в тканях. Острая кровопотеря приводит к выбросу надпочечниками катехоламинов, вызывающих спазм периферических сосудов и соответственно уменьшение объема сосудистого русла, что частично компенсирует возникший дефицит ОЦК [5,10]. Перераспределение органного кровотока (централизация кровообращения) позволяет временно сохранить кровоток в жизненно важных органах и обеспечить поддержание жизни при критических состояниях. Однако впоследствии этот компенсаторный механизм может стать причиной развития тяжелых осложнений острой кровопотери [6,7]. Стратегическими принципами трансфузионной терапии острой кровопотери, основанными на ее патогенезе, является восстановление органного кровотока (перфузии) путем достижения необходимого ОЦК. Поддержание уровня факторов свертывания в количествах, достаточных для гемостаза, с одной стороны, и для противостояния избыточному диссеминированному свертыванию – с другой. Восполнение количества циркулирующих эритроцитов (переносчиков кислорода) до уровня, обеспечивающего минимальное достаточное потребление кислорода в тканях. Вопрос о расстановке приоритетов среди указанных принципов остается открытым. Однако большинство специалистов считает наиболее острой проблемой кровопотери гиповолемию, и соответственно на первое место в схемах терапии ставят восполнение ОЦК, который является критическим фактором для поддержания стабильной гемодинамики. Патогенетическая роль снижения ОЦК в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения у больных с острой массивной кровопотерей [8,10]. В этой связи, инфузионно–трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в восстановлении и поддержании адекватного гемодинамическим запросам ОЦК, нормализации реологических свойств крови и водно–электролитного баланса. Вместе с тем эффективность инфузионно–трансфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных растворов, их фармакологических свойств и фармакокинетики [7,17]. Как известно, существует три типа инфузионных сред для внутривенного введения: кристаллоиды, коллоиды и компоненты крови. Растворы кристаллоидов содержат воду и электролиты. Они бывают сбалансированными, гипертоническими и гипотоническими. Основные преимущества кристаллоидных растворов – низкая реактогенность, отсутствие влияния на функцию почек и иммунную систему, а также отсутствие значимого влияния на систему гемостаза. Растворы кристаллоидов, в особенности сбалансированные солевые растворы (К, Mg аспарагинат, раствор Рингера, Гартмана, мафусол), корригируют электролитный баланс [17]. Главным недостатком кристаллоидов является их быстрое перераспределение из сосудистого русла в межклеточное пространство: 75–80% введенного препарата через 1–2 ч после инфузии оказывается в интерстиции. В связи со столь непродолжительным волемическим эффектом для поддержания ОЦК при изолированном применении солевых растворов требуется введение большого объема растворов, что чревато риском гиперволемии, развития отечного синдрома [13,14]. К компонентам крови относят свежезамороженную плазму (СЗП) и раствор альбумина. По своему влиянию на систему гемостаза СЗП является оптимальной трансфузионной средой. Однако ряд свойств существенно ограничивает ее применение. В первую очередь это высокий риск переноса вирусных инфекций. Кроме того, плазма донора содержит антитела и лейкоциты, которые являются мощным фактором в развитии лейкоаглютинации и системной воспалительной реакции. Это приводит к генерализованному повреждению эндотелия, в первую очередь сосудов малого круга кровообращения [1,12]. На сегодняшний день общепризнано, что переливание СЗП в клинической практике проводится только с целью предотвращения или восстановления гемостатических нарушений, связанных с дефицитом факторов свертывания крови [3]. Многие проведенные клинические исследования послужили основанием для заключения, что растворы альбумина не могут служить средством первой очереди для коррекции гиповолемии. Альбумин в настоящее время следует рассматривать как препарат, имеющий свою «нишу»; показания к трансфузиям альбумина сегодня можно свести лишь к необходимости коррекции выраженной гипоальбуминемии [1,3]. Кроме того, использование альбумина и СЗП ограничивается их высокой стоимостью, на порядок и более превышающей стоимость современных синтетических коллоидных плазмозаменителей [10]. К искусственным коллоидным растворам относятся декстраны, производные желатина и гидроксиэтилированные крахмалы. Декстран – водорастворимый высокомолекулярный полисахарид. Плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на две основные группы: низкомолекулярные декстраны и среднемолекулярные декстраны. Среднемолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 130% продолжительностью 4–6 ч. Низкомолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 175% продолжительностью 3–4 ч. Основная проблема при использовании в качестве объемозамещающих средств на основе декстрана, помимо сравнительно высокой реактогенности, заключается в их узком терапевтическом «окне». Применение больших объемов растворов декстрана способствует пролонгированию состояния гипокоагуляции за счет их гепариноподобного действия, может привести к блокаде РЭС и возникновению «декстранового ожога почки». Передозировка растворов на основе декстрана может привести к различным патологическим изменениям со стороны легких, дегидратации тканей, почечной недостаточности, патологическим интра– и послеоперационным кровотечениям [4,5,9]. Желатины являются полипептидами, получаемыми из коллагена крупного рогатого скота, и классифицируются по принципу разницы получения растворов (оксижелатины, растворы связанного с мочевиной желатина и растворы жидкого модифицированного желатина). Растворы на основе желатинов являются наименее токсичными, могут применяться у больных с патологией почек. Производные желатина увеличивают объем плазмы на 100%, но этот эффект непродолжителен и составляет 3–4 часа [2,5]. За последнее десятилетие во многих странах мира класс коллоидных плазмозамещающих средств на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) занял лидирующее положение. Целевая разработка и введение в медицинскую практику коллоидных растворов гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) открыли новые возможности решения существующих в практике проблем. ГЭК представляет собой высокомолекулярную субстанцию, состоящую из полимеризованных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения ГЭК служат крахмал из клубней картофеля, а также зерна различных сортов кукурузы, пшеницы и риса. ГЭК из картофеля, а также из зерен кукурузы восковой спелости наряду с линейными цепями амилозы содержит фракцию разветвленного амилопектина. Высокое содержание амилопектина в крахмале картофеля (75–80%), а также в крахмале кукурузы восковой спелости (свыше 95%) позволяет применять их после гидроксиэтилирования в качестве сырья для приготовления плазмозамещающих препаратов. При сопоставлении с коллоидными плазмозамещающими растворами, произведенными из сырья иного происхождения (альбумин, декстран, желатин), выявляются особенности и преимущества коллоидных растворов на основе ГЭК [15]. В первую очередь это касается безопасности применения и исключительно низкой частоты побочных реакций. Низкий риск побочных реакций при использовании растворов ГЭК обусловлен структурным сходством молекул ГЭК и гликогена. Растворы ГЭК значительно реже, чем растворы желатина и декстрана, вызывают аллергические реакции. При применении растворов ГЭК не зарегистрированы также и другие нежелательные реакции, возникающие при применении других средств инфузионной терапии: не выявлено повышения уровня гистамина, возникающего при прямом введении растворов желатина, не установлено появление реакций антиген–антитело, характерных для растворов декстрана [2,6,11]. Основными параметрами, отражающими физико–химические свойства препаратов на основе ГЭК, являются: MМ – молекулярная масса; MS – молекулярное замещение; DS – степень замещения. Растворы гидроксиэтилированного крахмала – полидисперсные и содержат молекулы различной массы. Чем больше молекулярная масса, например 200000–450000, и степень замещенности (от 0,5 до 0,7), тем дольше препарат будет оставаться в просвете сосуда. Препараты со средней молекулярной массой 200000 Д и степенью замещения 0,5 отнесены к фармакологической группе «Pentastarch», а препараты с высокой молекулярной массой 450000 Д и степенью замещения 0,7 – к фармакологической группе «Hetastarch», в которой следует выделить Стабизол. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Средневесовое значение молекулярного веса (Mw) рассчитывается из весовой доли отдельных видов молекул и их молекулярных весов. Mw Стабизола = 450000 Д. Чем ниже молекулярный вес и чем больше в полидисперсном препарате находится низкомолекулярных фракций, тем выше коллоидно–онкотическое давление (КОД). КОД Стабизола = 18 мм рт.ст. Очень важно, что при эффективных значениях КОД Стабизол обладает высокой молекулярной массой, что и предопределяет преимущества его использования перед альбумином, плазмой и декстранами в условиях повышенной проницаемости эндотелия. Растворы ГЭК способны «запечатывать» поры в эндотелии, появляющиеся при разных формах его повреждения [2,6]. Растворы ГЭК обычно оказывают влияние на объем внутрисосудистой жидкости в течение 24 часов, Стабизол – в течение 30 часов. Основной путь выведения – это почечная экскреция. Полимеры ГЭК молекулярной массой менее 59 КД практически сразу удаляются из крови путем клубочковой фильтрации. Почечная элиминация путем фильтрации продолжается и после гидролиза более крупных фрагментов на более мелкие. Онкотическое давление, создаваемое растворами ГЭК, не влияет на ток через крупные поры, а затрагивает в основном ток через мелкие поры, которых в капиллярах большинство.[4,5,12]. Клинические наблюдения позволяют предположить, что, в дополнение к свойствам идеального восполнения объема, Стабизол еще имеет и фармакологические свойства [6]: 1. в противоположность свежезамороженной плазме и растворам кристаллоидов может уменьшать «капиллярную утечку» и отек тканей; 2. в условиях ишемически–реперфузионного повреждения Стабизол снижает степень повреждения легких и других внутренних органов, а также выброс ксантиноксидазы. При гиповолемическом шоке инфузионная терапия с применением Стабизола снижает частоту развития отека легких по сравнению с применением альбумина и физиологического раствора хлорида натрия; 3. Cтабизол снижает концентрацию циркулирующего фактора VIII и ингибирует выброс фактора Виллебранда из эндотелиальных клеток. Это позволяет предположить, что Стабизол способен ингибировать экспрессию Р–селектина и активацию клеток эндотелия. Поскольку взаимодействия лейкоцитов и эндотелия определяют трансэндотелиальный выход и тканевую инфильтрацию лейкоцитами, влияние на этот патогенетический механизм может уменьшить выраженность повреждения тканей при многих критических состояниях. Это, по–видимому, может играть важную роль у больных с исходно низкими концентрациями факторов свертывания, где надежный гемостаз абсолютно необходим [6,7]. Тщательный клинический анализ использования Стабизола в интенсивной терапии показал следующие его качества: высокоэффективен при гиповолемии и шоке за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановления порозных стенок капилляров; эффективно и в достаточной мере улучшает реологические свойства крови: снижает показатель гематокрита, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов, препятствует агрегации эритроцитов; в связи с разрешенными высокими дозами (до 20 мл/кг веса тела в сутки для 6% раствора) позволяет отказаться от применения других коллоидов; в применяемых дозировках не оказывает влияния на систему гемокоагуляции; позволяет полностью отказаться и/или резко сократить использование препаратов донорской крови, сопутствующую медикаментозную терапию; практически не вызывает побочных и аллергических реакций и обладает хорошей переносимостью [6,11]. Первые 10–20 мл раствора следует вводить медленно и при строгом контроле за состоянием пациентов. Суточная доза и скорость вливания зависят от размеров потери крови и значения гематокрита. Продолжительность и масштабы терапии зависят от продолжительности и масштабов гиповолемии. При замещении объема крови среднесуточная доза составляет, как правило, 500–1000 мл. При отсутствии острой экстренной ситуации рекомендуемая продолжительность вливания – не менее 30 минут на 500 мл Стабизола. Стабизол в подавляющем большинстве случаев способен обеспечить в более экономичном варианте терапию острых критических состояний. Накапливающийся клинический опыт свидетельствует о том, что при некоторых патологических состояниях применение растворов ГЭК оказывается предпочтительней в сравнении с введением других коллоидных растворов [5,11,15]. На большом клиническом отечественном и зарубежном опыте показано, что при оказании помощи больным в палатах интенсивной терапии повседневное применение растворов ГЭК обеспечивает высокую эффективность и предсказуемость инфузионно–трансфузионной терапии, сокращение использования инфузионно–трансфузионных сред, ограничение применения препаратов крови, многократное сокращение вводимых объемов СЗП и эритроцитной массы и, как следствие, значительное сокращение стоимости лечения в расчете на одного пациента [10,15]. Полученные данные позволяют считать, что Стабизол может применяться для восполнения кровопотери и является высокоэффективным средством. Вызываемая его введением гемодилюция сохраняется в течение первых суток после операции, не приводя к существенному снижению гемокоагуляционного потенциала и увеличению риска геморрагических осложнений, а снижение агрегации тромбоцитов способствует ликвидации их относительного дефицита и нормализации агрегационных свойств эритроцитов. Кроме того, именно гемодилюция оказывает профилактическое действие в плане послеоперационной анемии и гипопротеинемии, как прямое, так и опосредованное через улучшение микроциркуляции и снижение интерстициального отека тканей. В силу этих же причин при замещении кровопотери Стабизолом отмечается более благоприятное течение послеоперационного периода [7,16]. Таким образом, основные положительные свойства Стабизола можно представить следующим образом: [11] J быстрое восполнение утраченного объема крови за счет внутрисосудистого пространства распределения (отсутствие отеков при больших дозах введения); J стойкий волемический эффект; J 100%–но достигаемый объем относительно введенного объема жидкости; J высокая стабильность изоонкотического коллоидно–осмотического давления; J реологический эффект по действию сравним с введением пентоксифиллина; J продолжительность действия – более 30 часов; J не вызывает прямого высвобождения гистамина; J низкий процент инциденции анафилактоидных реакций и тяжелых реакций несовместимости; J не оказывает влияния на функции органов; J длительный срок хранения. Обширный клинический опыт, накопленный в последние годы, позволяет сделать вывод, что при критических состояниях, которые сопровождаются генерализованным повреждением эндотелия и снижением онкотического давления плазмы, оптимальными в программе инфузионной терапии являются растворы ГЭК различной концентрации и молекулярной массы. Моделью для оптимизации инфузионно–трансфузионной терапии при острой кровопотере нами были выбраны операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Операции эндопротезирования тазобедренного сустава почти всегда сопряжены с травматичностью и значительной кровопотерей. Инфузионно–трансфузионная терапия при эндопротезировании до последнего времени не являлась предметом специального изучения. Наряду с традиционным общим требованием абсолютной безопасности пациента, на первый план выдвигаются проблемы восполнения объема циркулирующей крови, восстановления системной гемодинамики. Мы проводили исследование в группе пациентов, которым проводилась операция эндпротезирования тазобедренного сустава по поводу деформирующего коксартороза, включающей 24 человека (14 мужчин, 10 женщин). Возраст пациентов составлял от 50 до 78 лет (средний возраст – 64 года). Больные были сопоставимы по степени анестезиологического риска (II–III по ASA) и сопутствующей патологии. Операция эндопротезирования тазобедренного сустава проводилась в условиях спинальной анестезии 0,5 раствором бупивакаина. Преинфузия в обеих группах проводилась 800,0 мл кристаллоидов (физиологический раствор). Показаниями для применения плазмозамещающих препаратов (Рефортана n=10 и Стабизола n=6) являлось поддержание ОЦК и плазмы при интраоперационной кровопотере, которая составила в среднем 800 мл. Такая кровопотеря характерна для данного вида операции. У 8 больных кровопотеря составила более 1000 мл, что являлось показанием для дополнительного введения 200–300 мл эритроцитарной массы и СЗП, для стабилизации гемодинамики применялся Стабизол. Кроме указанных плазмозамещающих препаратов, всем оперированным инфузировались растворы кристаллоидов (изотонический раствор натрия хлорида, раствор трисоль, 5% раствор глюкозы) в количестве 2000 мл. Нами контролировались следующие параметры. 1. Гемодинамический профиль – ЧСС, АД в течение всего периоперационного периода, ОЦК, сердечный индекс, общее периферическое сопротивление, ударный объем. Эти показатели регистрировались на следующих этапах: исходно, на момент наибольшей кровопотери, после начала инфузии коллоидных препаратов, через 6 часов после начала инфузионной терапии. 2. Количество эритроцитов, гемоглобин, гематокрит – исходно, непосредственно после оперативного вмешательства, через 1 и 3 суток после операции. 3. Показатели системы гемостаза (тромбоциты, АЧТВ, ПИ, фибриноген) – исходно, непосредственно после оперативного вмешательства, через 1 и 3 суток после операции. 4. Биохимические показатели крови (о.белок, мочевина, билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза) – исходно, на 1 и 3 сутки после операции. ОЦК прогнозируемо снижался на момент наибольшей кровопотери у всех пациентов. После введения Стабизола и Рефортана ОЦК увеличивался соответственно на 13,4% и 12,6%. Стабилизация ОЦК происходила к концу 1–х суток, несколько замедленное восстановление отмечалось в группе пациентов с кровопотерей более 1000 мл, однако к третьим суткам во всех группах ОЦК регистрировался в полосе физиологических значений. Динамика гемодинамических показателей при применении Рефортана и Стабизола у 16 больных без одномоментной кровопотери показывает, что через 8–10 мин. после начала инфузии отмечается отчетливое улучшение показателей гемодинамики: снижается частота пульса на 15%, повышается АД в среднем на 10%. У 8 больных с большей кровопотерей до начала инфузии препарата (был использован Стабизол) наблюдалась нестабильная гемодинамика: снижение ситолического АД до 90 мм рт.ст и диастолического АД до 60 мм рт.ст, увеличение частоты пульса до 120. Стабилизация данных показателей наблюдалась в течение15 минут от начала инфузии: повышение артериального давления на 10–15%, уменьшение частоты пульса в среднем на 20%. На момент наибольшей кровопотери во всех группах отмечалось максимальное снижение СИ, УО, увеличение ОПСС. Наибольшие изменения были выражены у пациентов с кровопотерей более 1000 мл. После начала инфузионной терапии Рефортаном и Стабизолом отмечалась увеличение СИ на 20% и 15,8% соответственно, УО – на 24,6% и 30%. Снижение ОПСС составило 24% и 32% соответственно у пациентов с прогнозируемой кровопотерей. У пациентов с кровопотерей более 1000 мл динамика изменений исследуемых показателей была в среднем на 10% ниже. Через 6 часов после начала инфузионной терапии кровопотери отмечалось некоторое снижение СИ, УО и повышение ОПСС у пациентов всех групп, однако ни один из показателей не выходил за рамки физиологических значений. Наибольшее снижение показателей гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов регистрировалось после оперативного вмешательства. К концу первых суток отмечалась стабилизация показателей «красной крови» практически на одном уровне во все группах, учитывая трансфузию эритроцитарной массы и СЗП в группе, где кровопотеря составила более 1000 мл. К третьим суткам количество гемоглобина, эритроцитов и гематокрит возвращались в полосу физиологических значений. По показателям свертывающей системы крови (ПИ, фибриноген, АЧТВ) через сутки после инфузионной терапии у всех пациентов отмечался сдвиг в сторону гипокоагуляции, что было связано с гемодилюцией и непосредственно кровопотерей. В группе Стабизола изменения показателей гемокоагулограммы были более выражены по сравнению с Рефортаном: ПИ – 14,9% к 2,9%; АЧТВ – 6,3% к 2,7%; фибриноген – 24,7% к 21,9%. Нормализация показателей гемокоагулограммы наступала на 2–е сутки после операции, и ни в одном случае не наблюдалось геморрагического синдрома в послеоперационном периоде. Сдвиги метаболических показателей находились в пределах физиологических значений. Отмечалось умеренное (на 10–15% от верхней границы нормы) повышение уровня амилазы, что закономерно связано с метаболизмом гидроксиэтилкрахмалов. К 3–м суткам уровень амилазы в крови возвращался в полосу физиологических значений. Ни в одном случае не было отмечено побочных и аллергических реакций на введение коллоидных препаратов. Заключение 1. Включение препаратов гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 и 450/0,7 (Рефортан Плюс, Стабизол) в терапию кровопотери позволяет быстро и эффективно стабилизировать системную гемодинамику, сохраняя при этом нормоволемический тип кровообращения, поддержание волемического эффекта сохраняется в течение 4–6 часов. 2. Применение растворов ГЭК в сочетании с кристаллоидными растворами эффективно и безопасно в качестве периоперационной инфузионной терапии при оперативных вмешательствах, сопровождающихся кровопотерей не более10–25% ОЦК, без применения компонентов крови. Снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов является следствием кровопотери и гемодилюции и носит обратимый характер. 3. В рекомендуемых дозах 15–20 мл/кг массы тела препараты гидроксиэтилкрахмалов (Стабизол и Рефортан Плюс) не оказывают клинически значимого влияния на свертывающую систему крови и не вызывают сдвигов биохимических показателей крови. 4. Препараты ГЭК 200/0,5 и 450/0,7 не вызывают анафилактических реакций и большей частью совместимы со многими лекарственными препаратами. Литература 1. Гельфанд Б. Р., Проценко Д. Н., Мамонтова О. А., Игнатенко О. В., Гельфанд Е. Б., Шипилова О. С.Роль и эффективность препаратов альбумина в интенсивной терапии:состояние вопроса в 2006 году. Вестник интенсивной терапии, 2006, N1 2. Молчанов И.В., Буланов А.Ю., Шулутко Е.М. Некоторые аспекты безопасности инфузионной терапии. Клин. анестезиол. и реаниматол. 2004; 1 (3). 3. Руднов В. А. Инфузионно–трансфузионная терапия как компонент интенсивной терапии сепсиса Хирургия/Приложение, № 1, 2005 г. 4. Буланов С.А., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Коллоидные объемозамещающие растворы и гемостаз. Рос. журн. анестезиол. и интенсив. тер. 1999. 5. Шилова Н.Л., Борисов А.Ю., Бутров А.В. Оптимизация инфузионной терапии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Новости анестезиол. и реаниматол. (медицина критических сотояний). 2005; 1. 6. В. Н. Серов, И. И. Баранов Растворы гидроксиэтилированного крахмала в акушерско–гинекологической практике РМЖ Том 14, № 1, 2006 г. 7. В.Н.Серов, Н.И. Афонин, С.А.Шаповаленко, О.А. Гольдина, Ю.В. Горбачевский Базовая инфузионно–трансфузионная профилактика и терапия кровотечений в акушерской и гинекологической практике на основе растворов гидроксиэтилированного крахмала. Вестник службы крови России, №2,.2000г.) 8. А.Е. Шестопалов, Р.Ф. Бакеев Современные аспекты объемозамещающей терапии острой кровопотери у раненных. Актуальные вопросы интенсивной терапии. №8–9, 2001г. 9. Кондратьев А. Н., Новиков В. Ю. Реакция системы гемостаза на нейрохирургическую операцию и влияние инфузионной терапии Клиническая анестезиология и реаниматология Том 1. №1, 2004г. 10. Бутров А.В., Борисов А.Ю. Современные синтетические коллоидные плазмозамещающие растворы в интенсивной терапии острой кровопотери. Консилиум медикум (гастроэнтерология/хирургия) Том 7, №6, 2005г. 11. Руденко М.И. Замещение операционной кровопотери рефортаном и стабизолом. Новости анестезиол. и реаниматол. (медицина критических сотояний). 2005; 4. 12. В.А. Инглиш, Р.Е. Инглиш, И.Г. Уилсон Инфузионная терапия в периоперационном периоде Update in Anaestesia, №12, 2006. 13. Hwang G., Marota J.A. Anesthesia for abdominal surgery. In: Hurford W. E., Bailin M. T., Dawison J. K., Haspel K. L., Rosow C., eds. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Philadelphia: Lippincott–Raven, 1997. 14. Tonnesen A.S. Crystalloids and colloids. In: Miller R.D., ed. Anesthesia, 3rd edn. New York: Churchill Livingstone, 1990. 15. Boldt J. Fluid management of patients undergoing abdominal surgery – more questions than answers European Journal of Anaesthesiology 2006. 16. M. J. R. Ragaller, H. Theilen, T. Koch. Volume Replacement in Critically Ill Patients with Acute Renal Failure Journal of the American Society of Nephrology, 2001. Volume 12 17. Lobo D. N., Dube M. G., Neal K. R., Allison S. P., Rowlands B. J. Perioperative fluid and electrolyte management: a survey of consultant surgeons in the UK. Ann R Coil Surg Engl 2002.

«Гемохес» — принцип действия и показания к применению

«Гемохес» — еще один аналог с гидроксиэтилированным крахмалом в составе. Способен снижать показатели гематокрита, понижает вязкость плазмы. Как и аналоги, перечисленные выше, применяется в медицине в качестве самостоятельного средства или в составе комбинированного курса лечения при состояниях, в ходе которых нарушается состав крови, после обильных кровотечений, потери организмом большого количества жидкости, при серьезном обезвоживании и нарушениях состава крови вследствие него.

Поскольку в качестве основного действующего вещества у препарата выступает гидроксиэтилированный крахмал, то инструкция по применению к «Гемохесу» практически полностью аналогична таким препаратам, как «N-гидроксиэтилкрахмал», «ГидроксиЭтилКрахмал 200» и им подобных. Самостоятельно использовать препарат не рекомендуется. Как правило, он применяется в условиях стационара при обильной кровопотере, обезвоживании, и т. д.