Хирургическое лечение больных с острым медиастинитом

Медиастинит – заболевание, которого характеризуется воспалением в органах средостения, в результате чего возникает сдавление сосудов и нервов. В практической медицине всякое воспаление, которое приводит к медиастинальному синдрому, называется медиастинитом.

• Классификация
• Причины
• Патогенез
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение

Воспалительный процесс генерализируется благодаря таким условиям:

• постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки
• отсутствие фасциальных барьеров

Медиастинит по анатомическому строению средостения делится на передний и задний. Каждый из этих видов может быть:

• верхним
• срединным
• тотальным
• нижним

По течению заболевание делят на острое и хроническое. Редко фиксируют асептический медиастинит, который вызывается в основном неспецифической или специфической микрофлорой. Она может проникать различными путями, в основном через травму пищевода вследствие разрыва дивертикула, химических ожогов и т.д. Реже распространение идет по фасциальным листкам с шеи или из прилежащих тканей.

Классификация

В зависимости от расположения воспаления клетчатки средостения медиастинит делят на:

• передний верхний
• задний нижний
• задний верхний
• тотальный задний
• тотальный передний

• передний верхний

Редко бывает поражение переднего и заднего средостения одновременно, потому что до развития этой формы человек погибает от интоксикации и септического шока. Стадии развития медиастинита в зависимости от клиники бывают такие:

• серозная
• гнойная

Чаще всего диагностируют флегмону средостения, при которой уровень смертности достигает от 25 до 45%. Если возбудителем является анаэробная флора, то летальность достигает 68-80%. Более благоприятной формой медиастинита считается абсцесс средостения. При этом диагнозе на 100 случаев приходится 15-18 смертей.

В зависимости расположения первичного очага инфекции бывает первичный и вторичный медиастинит. Первичным заболевание считается, если изначально заражены клетчатка средостения.

Причины

Двумя наиболее частыми причинами являются срединная стернотомия и разрыв пищевода. Разрыв пищевода может быть осложнением установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты, а также осложнением эзофагоскопии. Также бывает при рвоте (синдроме Берхаава). Медиастинит в 1% случаев является осложнением срединной стернотомии.

Хронический фиброзирующий медиастинит вызывается гистоплазмозом или туберкулезом, но может быть при силикозе, саркоидозе и грибковых инфекциях. Типичен интенсивный фиброзный процесс, который приводит к сдавливанию структур средостения, что может вызвать стеноз трахеи, синдром верхней полой вены и т.д.

Причина первичного заднего медиастинита в большинстве случаев заключается в механическом повреждении грудного отдела пищевода инородными телами или инструментами. Причинами ятрогенных травм пищевода могут быть бужирование стриктур пищевода, фиброэзофагоскопия, проведение зонда и кардиодилатация. В 1-2% случаев причиной заднего гнойного медиастинита является некроз стенки пищевода при его химических ожогах. Причиной этой формы может быть спонтанный разрыв пищевода, когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки образуется продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Такие случаи почти никогда не диагностируются рано. Заброс содержимого желудка в плевральную полость в короткие сроки вызывает эмпиему плевры и сепсис. Уровень смертности при этом очень высокий, достигает от 60 до 90%.

Хирурги чаще всего фиксируют вторичный задний медиастинит, который сформировался вследствие распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина в механических и химических повреждениях глотки и шейного отдела пищевода.

Вероятные причины вторичного заднего медиастинита:

• одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств
• шейная аденофлегмона
• заглоточный абсцесс
• тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства

Вторичный задний гнойный медиастинит развивается с участием неклостридиальных анажробов, которые поселяются в десневых карманах, полости рта и криптах миндалин. Первичный передний медиастинит является следствием заражения переднего средостения после стернотомии у пациентов с онкологическими или кардиохирургическими болезнями, а в редких случаях при закрытой травме грудины, когда переломы груди нагнаиваются. Возбудители гнойного процесса — грамположительные кокки (большинство случаев), эпидермальный или золостистый стафилококк.

Вторичный передний медиастинит вызван распространением тонзиллогенной, одонтогенной флегмоны шеи. В части случаев он является следствием нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение. Факторами, которые способствуют развитию процесса, являются нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. При неадекватном дренировании в переднем средостении может скапливаться раневое отделяемое, что также играет немаловажную роль в патогенезе. Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

• сахарный диабет
• ожирение
• использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования
• продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением

Принято считать, что впервые гнойное воспаление клетчатки средостения описал К. Гален [14]. У молодого человека с абсцессом переднего средостения и свищом грудной стенки он удалил фрагменты грудины и часть перикарда, вовлеченного в процесс. Послеоперационная рана благополучно зажила.

Однако при внимательном изучении трудов А.К. Цельса [53], жившего за 100 лет до К. Галена, в главе о признаках приближающейся смерти мы нашли описание клинической картины, которую на современном языке можно трактовать как одонтогенный гнойный медиастинит.

Абу Али ибн Сина [4] ввел термин, который с арабского на латынь переведен как Inflammatio velaminis, и установил, что тяжесть состояния и прогноз зависят от локализации «гнилостной опухоли». Термин «медиастинит» появился в литературе в XII веке благодаря трудам Ибн Зора, который сам перенес это заболевание и зафиксировал его клинические признаки [Цит. по 22].

Все эти наблюдения касались переднего медиастинита, что объясняется наклонностью гнойников этой локализации к самостоятельному прорыву наружу и легкой доступностью для опорожнения путем трепанации грудины.

В средние века и вплоть до XVIII века описаны отдельные казуистические наблюдения. В 1786 г. в России появилась книга Г. Гуме «Начальные основания врачебной науки во граде Святого Петра» [19], где в разделе «О колотье грудном» есть описание воспаления «среднегрудной преграды». Более обстоятельный труд в этой области принадлежит И. Бушу [10], который в 1807 г. изложил методику трепанации грудины. В последующие годы [63, 68, 79, 83] публикуются отдельные сообщения о клинических наблюдениях переднего гнойного медиастинита.

Важным этапом в истории хирургии медиастинита стали труды Н.И. Пирогова [35], в которых он привел наблюдения заднего медиастинита после огнестрельных ранений пищевода и резко критиковал некоего Штромайера, отрицавшего возможность распространения гнойного процесса из области шеи в средостение. Выделяя более доброкачественную форму медиастинита — «нарыв» (абсцесс) и более опасную — «острогнойный отек» (флегмону), он указал на закономерность распространения флегмоны из области шеи в средостение и впервые назвал этот процесс «нисходящим» (что соответствует современной терминологии зарубежных авторов).

В то же время до конца XIX века задний гнойный медиастинит оставался неизученным из-за анатомических особенностей этой зоны, создающих большие трудности для хирургического вмешательства без помощи средств обезболивания. В 1895 г. известный европейский хирург G. Ziembicki [87] писал: «Флегмона заднего средостения — темное пятно современной хирургии». Подтверждением этому служат публикации о летальных исходах при гангренозной форме заднего медиастинита вследствие перфорации пищевода [43, 44].

Прогресс в хирургическом лечении заднего гнойного медиастинита в эти годы связан с именами российских хирургов. В 1888 г. И.И. Насилов [30] опубликовал в журнале «Врач» небольшую статью, в которой он обосновал возможность заднего внеплеврального доступа. В 1888 г. текст этой статьи появился в английской печати. Несколько позже наши зарубежные коллеги представили свои наблюдения применения этого доступа, при этом одни ссылались на опыт И.И. Насилова [73, 77, 81], а другие — нет, претендуя на авторство [65, 82]. Впоследствии доступ по И.И. Насилову, несмотря на его травматичность и появление альтернативных разработок, применяли вплоть до 60-х годов XX века [5, 78, 86].

Крупным шагом вперед в хирургии заднего медиастинита явилась разработка чресшейного внеплеврального доступа, автором которого в России считают В.И. Разумовского, за рубежом — V. Hacker. В.И. Разумовский в 1897 г. успешно применил переднюю продольную коллотомию для дренирования заднего средостения у мальчика в возрасте 12 лет с огнестрельным ранением. Методику операции он опубликовал в 1899 г. [37]. В том же году L. Heidenhain [74] публикует свое наблюдение использования поперечного доступа на шее. V. Hacker [73], выступая на ХХХ съезде немецких хирургов в 1901 г., доложил о 3 известных ему наблюдениях: В.И. Разумовского, Л. Гайденгайна и собственном.

Однако было бы несправедливо умолчать о том, что за 7 лет до В.И. Разумовского, в 1890 г. земский хирург В. Шеболдаев [55] успешно применил продольную коллотомию для дренирования гнойника средостения.

Первые десятилетия XX века были посвящены в основном детальному изучению анатомических образований средостения, клетчаточных пространств и фасций, этнопатогенезу различных форм гнойного медиастинита, путей распространения гнилостной инфекции при одонто- и тонзиллогенных флегмонах лица и шеи [6, 17, 51, 56].

Большое значение для понимания путей контактного распространения одонто-, ото- и тонзиллогенных флегмон на клетчатку средостения имели опубликованные в 1934 г. «Очерки гнойной хирургии» В.Ф. Войно-Ясенецкого [13].

За рубежом наибольшим опытом в 30-х годах XX века обладал H. Pearse [80], который опубликовал данные о 64 наблюдениях гнойного медиастинита с летальностью 56,2%, а также H. Killian [75].

Результаты хирургического лечения оставались плохими из-за неэффективности дренирования узких и направленных вверх каналов при чресшейных доступах. Предложение H. Lilienthal [76] использовать активный метод дренирования с промыванием и аспирацией распространения не получило из-за несовершенства оборудования. По данным [48], много позже, в 1941 г., Frink опубликовал наблюдение успешного излечения медиастинита у пациента со спонтанным разрывом пищевода путем применения аспирации по дренажам средостения и плевральной полости. Еще одна попытка использовать активный метод дренирования принадлежит R. Adams [60]: в 1946 г. он применил этот метод у 7 пациентов, все выздоровели, но на хирургическую общественность этот факт впечатления не произвел.

Крупным событием первой половины XX века в российской хирургии стало заседание Ленинградского общества хирургов им. Н.И. Пирогова в 1926 г., на котором Г.Ф. Петрушевская [34] сообщила об опыте применения чресшейной медиастинотомии в лечении заднего гнойного медиастинита, а В.Л. Рокицкий [42] упомянул об использовании им в одном наблюдении чрезбрюшинного внеплеврального доступа к заднему средостению, не сообщив о деталях.

Следующим этапом в развитии методов дренирования заднего средостения стали работы А.Г. Савиных и Б.С. Розанова. А.Г. Савиных [46] детально разработал метод чрезбрюшинной сагиттальной диафрагмотомии для доступа к нижним отделам заднего средостения при раке пищевода, а Б.С. Розанов [39—41] модифицировал этот доступ для дренирования средостения при гнойном медиастините, изложив успешный опыт многолетнего применения в своей монографии, не потерявшей актуальность и в XXI веке.

Во время Великой Отечественной войны внимание хирургов было сосредоточено на лечении медиастинита огнестрельного происхождения [12, 16, 18, 23, 26, 31, 45]. В 1947 г. в Томске на V пленуме Ученого совета МЗ РСФСР с докладами об основных положениях лечения острого гнойного медиастинита выступили А.А. Вишневский [12] и А.А. Герке [15].

Прогрессу в диагностике медиастинита, начиная с первых сообщений O. Dehn [69], способствовали исследования возможностей рентгенологического метода [20, 38].

В связи с развитием плановой торакальной хирургии в 50-е годы XX века появились первые публикации о диагностике и лечении заднего гнойного медиастинита, возникшего при несостоятельности швов пищеводно-желудочных анастомозов [8]. Одновременно вышли публикации о вторичных формах медиастинита, развивающихся при туберкулезе, туляремии, гриппе, рожистом воспалении. Диагноз в таких случаях редко ставили прижизненно, а в терапевтическом руководстве того времени [54] были приведены такие признаки медиастинита, как появление гиперемии и свищей на передней грудной стенке.

В 1954 г. в докторской диссертации А.Я. Иванова [22] впервые была комплексно исследована проблема гнойного медиастинита различного генеза, локализации и клинического течения. Основные положения этой работы он опубликовал в виде монографии [21]. В 1960 г. в свет вышло руководство Б.В. Петровского «Хирургия средостения» [33], где отдельный раздел был посвящен гнойному медиастиниту.

В последней четверти XX века резко возрастает число исследований переднего послеоперационного медиастинита в связи с бурным развитием кардиохирургии, что сопровождается высоким уровнем гнойных осложнений [9, 28, 62]. Российские и зарубежные авторы в своих публикациях бьют тревогу: по данным [49], летальность при переднем медиастините достигала 54,8%, по данным [84] — 52%. Тогда же появился не очень корректный термин «стерномедиастинит» [70]. Наиболее фундаментальным трудом тех лет по изучаемой проблеме считается руководство под редакцией T. Salm [85].

Касаясь истории хирургии медиастинита в России, нельзя не отметить роль исследователей НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Пионером в изучении этой проблемы, начиная с 30-х годов, был Б.С. Розанов [39—41]. В 50-х годах широкую известность получили работы Е.Н. Попова [36] и М.К. Щербатенко [57]. Следующий этап развития хирургии гнойного медиастинита связан с Н.Н. Каншиным [24, 25], разработавшим в 1971 г. на принципиально новой основе метод активного дренирования средостения с использованием проточно-фракционного промывания с длительной аспирацией.

В 70-е годы в России и во всем мире резко растет число наблюдений гнойного медиастинита вследствие ятрогенных повреждений пищевода, связанных с широким внедрением инструментальных диагностических и лечебных технологий. В эти годы в НИИ им. Н.В. Склифосовского хирургами совместно со специалистами челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологами, иммунологами и реаниматологами разработана программа ранней диагностики и хирургических методов лечения медиастинита с использованием комплексной интенсивной терапии, основанная на опыте лечения более 500 пациентов с травматическим, одонто-, тонзиллогенном и послеоперационным медиастинитом. Это позволило снизить общую летальность с 33% в 1976 г. до 11% в 1986 г. [3]. Прогресс ранней диагностики медиастинита связан с внедрением в практику рентгеновской компьютерной томографии [66, 67, 71]. В России результаты исследования КТ-семиотики различных форм гнойного медиастинита были опубликованы в 2001 г. [1].

Однако в 90-е годы резко увеличилось число поздних поступлений. На фоне снижения общего иммунного фона у населения, обусловленного социально-экономической катастрофой, отсутствием в стационарах возможности применения дорогостоящих препаратов и методов лечения летальность при гнойном медиастините выросла почти в 2 раза и в 2000 г. составила 18,9% [3].

В первом и втором десятилетии XXI века заметных прорывов в методах диагностики и лечения гнойного медиастинита не произошло. В России при одонто- и тонзиллогенном медиастините она остается на уровне 27,5—54,5% [11, 52, 54], при перфорации пищевода — 20,2% [32] и при переднем послеоперационном медиастините — 8,3% [27].

По данным Европейской Ассоциации кардиоторакальных хирургов (2017), общая летальность при гнойном медиастините продолжает оставаться высокой — от 10 до 47% в зависимости от формы медиастинита [59, 64, 72]. На этом фоне парадоксальна Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), где понятия «медиастинит», «флегмона средостения» отсутствуют. Упомянута более редкая и более легкая форма заболевания — абсцесс средостения (J 85.3), при котором уровень летальности в несколько раз ниже, чем при гнилостно-некротической флегмоне средостения.

Таким образом, завершая исторический обзор тяжелой и не решенной проблемы хирургии медиастинита, следует сделать вывод о том, что существенными препятствиями для прогресса являются разобщенность врачей различных специальностей, занимающихся диагностикой и лечением медиастинита, отсутствие единых подходов к методам хирургического лечения, иммунной и антибактериальной терапии, а также отсутствие в ряде случаев экономических возможностей обеспечения этой терапии.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Абакаумов М.М.

— д.м.н.; проф.; https://orcid.org/0000-0001-6112-9404

Патогенез

После момента заражения клетчатка средостения спустя 4-6 часов отекает, что называется серозным менингитом. Отек распространяется на шею, в зону подсвязочного пространства, надгортанника и пр. У человека голос становится осиплым, становится тяжело дышать, утрудняется процесс глотания. Отек клетчатки средостения вызывает нарастающую боль в межлопаточной области и за грудиной. Дыхание становится частым и поверхностным, организму не хватает кислорода. Приток крови к правым отделам сердца усложняется, ЦВД растет, снижается ударный объем и пульсовое артериальное давление.

Температура тела достигает субфебрильных значений, фиксируют гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз. В плазме крови почти не меняется содержание углеводов, белка и электролитов. При перфорации пищевода, кокковой микрофлоре, наличии рубцовых изменений клетчатки средостения после ранее перенесённого послеожогового эзофагита стадия серозного воспаления может длиться 2-4 суток. Когда же гнойный процесс распространяется на неизмененную клетчатку заднего средостения, спустя 6-8 часов появляются морфологические признаки флегмонозного воспаления.

При гнойном медиастините на этапе генерализации процесса развивается декомпенсированный метаболический ацидоз, происходит подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождают ОРДС и прогрессирование дыхательной недостаточности. Спустя 3-4 суток процесс распространяется на плевральные полости и полость перикарда, интоксикация становится очень сильной, максимальной. Типичны нарушения ритма сердца на этом этапе развития болезни. Человек делает от 28 до 30 вдыханий в минуту, температура на уровне 38,5-39 °С. Сознание сохранено, но отмечается заторможенность больного.

О плохом прогнозе говорят такие признаки как резкие изменения КОС и выраженная лимфопения (ниже 5%). Нарастает концентрация креатинина и мочевины, при этом есть гипопротеинемия и олигурия. Если не начать лечение, смерть наступает за 1-3 суток.

Симптомы

Симптомы медиастинита зависят от основного процесса и уровня сдавления. Есть также общие проявления, которые вызваны окклюзией верхней полой и безымянной вен:

• ощущение тяжести и боль в груди и в спине
• головокружение
• одышка
• головная боль
• утолщение шеи
• дисфагия
• одутловатость лица
• охриплость голоса
• посинение рук, шеи и лица
• кровотечения из носа
• брадикардия
• асимметрия грудной клетки и пр.

При разрыве пищевода заболевание начинается остро, стартует с сильной боли в груди и одышки, которые вызваны заражением и воспалительным процессом в средостении.

Острый медиастинит

Характеризуется внезапным началом и бурным развитием. Состояние больного быстро ухудшается, поскольку формируется и развивается синдром интоксикации. Проявления этой формы зависят от характера и локализации медиастинита, а также от того, насколько вовлечены в процесс трахея, пищевод, симпатический ствол, диафрагмальный нерво и пр. Могут отмечаться такие симптомы:

• удушье
• дисфагия
• осиплость голоса
• упорный кашель
• икота
• аритмии
• синдром Бернара-Тернера
• парез кишечника

Хронический медиастинит

Заболевание вызвано пролиферативными процессами в средостении, специфической инфекцией. Долгое время проявлений может вообще не быть. Позже появляются такие симптомы:

• кашель
• боли в боку
• слабость
• одышка
• затрудненное глотание
• ощущение сдавления в груди

При пролиферативном и фиброзном медиастините выявляются признаки сдавления верхней полой вены: одутловатость лица, отек руки, цианоз и расширение вен груди.

Виды

По характеру происхождения заболевания выделяют:

• Первичный – вызван ранением в органах средостения;
• Вторичный – вызван проникновением инфекции в средостение из других областей.

Согласно клиническому протеканию болезни разделяют:

Молниеносное;

• Острое;
• Хроническое.

По типу воспаления бывают медиастиниты:

• Анаэробные;
• Гнилостные;
• Серозные;
• Гангренозные;
• Туберкулёзные.

Хронический тип медиастинитов может вызываться асептическими или микробными причинами.

Асептические:

• Ревматические;
• Постгеморрагические;
• Идиопатические;
• Адипозосклеротические.

Микробные:

• Специфические;
• Неспецифические.

Также заболевание различают по типу локализации.

Диагностика

Высокий уровень летальных исходов объясняется невозможностью раннего диагностирования, особенно если заболевание носит вторичный характер. Гнойный процесс переходит на средостение. Проводятся сложные инструментальные обследования. Делают обзорную рентгенографию грудной клетки минимум в двух проекциях. Пробдение пищевода проявляется так: затемнения в заднем средостении в боковой проекции, наличие воздуха в средостении, «сочувственный» пиопневмоторакс.

Полость с горизонтальным уровнем жидкости выявляют при абсцессе средостения. Эмфизема средостения бывает особенно обширной при разрывах пищевода в ходе фиброэзофагоскопии с инсуффляцией воздуха в просвет пищевода. В части случаев актуально контрастное исследование пищевода с взвесью бария сульфата. УЗИ в диагностике медиастинита используется крайне редко. Проводится ЭФГС. Если метод не фиксирует прободения, проводят контрастную рентгенографию пищевода и медиастинографию. МРТ также ценно для установки диагноза медиастинита.

В части случаев актуальна торакоскопия, кавография, бронхоскопия. Диагностика медиастинита при разрыве пищевода зачастую базируется на анализе симптоматике. КТ обнаруживает в таких случаях пузырьки воздуха в средостении.

Краткое описание

Медиастинит — серозное или гнойное воспаление клетчатки средостения. Возникает при воспалительных заболеваниях или перфорациях органов средостения; лимфадените с абсцедированием, эмпиеме плевры, абсцессе легкого с перфорацией в средостение. В последние годы участились медиастиниты, обусловленные инструментальными перфорациями пищевода, трахеи, бронхов. Инфекция может попасть в средостение и непрямым путем (лимфогенным) при воспалительных изменениях соседних органов: легких, ребер, шеи. Основная локализация воспалительного процесса — верхнее средостение. Основными этиологическими факторами являются инструментальные перфорации и распространение одонтогенных флегмон шеи на клетчатку средостения.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• J98 Другие респираторные нарушения

Симптомы, течение. Течение заболевания тяжелое. Медиастинит как осложнение целого ряда заболеваний проявляется ухудшением состояния при уже имеющейся тяжелой патологии. При возникновении медиастинита на фоне одонтогенных флегмон шеи у больного появляются боль за грудиной, высокая температура, озноб, тахикардия. При осмотре шеи отмечается резко болезненный воспалительный инфильтрат, доходящий до ключицы. Если ранее проводилось вскрытие флегмоны шеи, то из ран отходит значительное отделяемое, иногда с неприятным гнилостным запахом. При поколачивании по грудине боль усиливается. В крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Рентгенологическое исследование обнаруживает расширение тени средостения. При инструментальной перфорации пищевода чаще возникает повреждение грушевидного синуса. За счет инсуффляции воздуха в момент исследования инфекция быстро распространяется по средостению. Признаки интоксикации появляются очень рано и стремительно прогрессируют. Нередко сразу после исследования отмечаются подкожная крепитация на шее, боль за грудиной с иррадиацией в шею и межлопаточное пространство. Через несколько часов значительно повышается температура, появляются озноб, профузный пот, тахикардия, могут быть клинические проявления септического шока. В крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Рентгенологически — расширение тени средостения, эмфизема клетчатки средостения, шеи. При контрастировании пищевода (только водорастворимые контрастные вещества) можно выявить место и размер перфорации, однако при микроперфорации затекание контраста за пределы пищевода выявить трудно.

Лечение

Гнойную форму рассматриваемой патологии лечат при помощи антибиотиков. В основном склоняются к деэскалационной внутривенной терапии карбапенемами длительностью 7-10 суток. В то же время при ушитом разрыве пищевода, при одонтогенной, тонзилогенной инфекции определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам позволяет в ряде случаев эффективно использовать и более дешевые препараты (цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны) в сочетании с метронидазолом. Эта схема дает нужный терапевтический эффект, если возбудителем является и кокковая флора, что типично для послеоперационной передней формы медиастинита.

Детоксикационная терапия проводится по принципам, как при острых гнойных болезнях. Медиастинит при разрыве пищевода лечат антибиотиками, вводимыми парентеральным путем. Можно применять клиндамицин, который вводится внутривенно каждые шесть часов по 450 мг, его сочетают с цефтриаксоном (2 г 1 раз в сутки минимум в течение 2 нед). Во многих случаях для лечения необходима экстренная ревизия средостения с первичным ушиванием разрыва пищевода и дренированием плевральной полости и средостения.

Хирургическее лечение

Хирургический метод является ведущим в терапии гнойного медиастинита, поскольку так проводят полноценное дренирование гнойного очага. Доступы в средостение делят на внеплевральные и чресплевральные. К первому прибегают при тяжелых сопутствующих болезнях, пожилом возрасте пациентам и т.д. Внеплевральные доступы к заднему средостению сочетаются с послеоперационным промыванием гнойного очага растворами антисептиков с аспирацией содержимого в режиме разрежения в системе порядка 10-40 см. вод. ст.

Если инфицированное содержимое поступает в заднее средостение через дефект глотки, шейного, верхнегрудного отделов пищевода, то устанавливают дополнительную дренажную трубку с концом на уровне перфорационного отверстия. Второй вариант — ушивание дефекта. Если желудочное содержимое поступает в средостение через дефект нижнегрудного отдела пищевода, то дефект также ушивают.

Послеоперационное лечение

Если лечение максимально интенсивное, то лечение успешное во многих случаях. Если это так, постепенно отменяют отдельные компоненты комплексного лечения, которые становятся неактуальными, когда приходят в норму лабораторные, клинические проявления, а также инструментальные.

Комплексное интенсивное лечение медиастинита:

• прием антибактериальных препаратов
• местное воздействие на очаг гнойной инфекции
• детоксикационное лечение
• иммунокорригирующая терапия
• восполнение энергетических затрат организма

Местное лечение включает проведение постоянного промывания гнойного очага в средостении раствором антисептика с одновременным использованием аспирации с разрежением порядка 10-40 см. вод. ст. После спадения полости и превращения ее в канал вокруг дренажей дренажи постепенно начинают подтягивать и в итоге извлекают, заменяя их на несколько дней резиновыми выпускниками.

Если медиастинит является следствием туберкулеза, назначается соответствующая противотуберкулезная терапия. При отсутствии эффекта терапии возможна установка сосудистых стентов с целью ограничить сдавливание некоторых центральных сосудов.