Фармакологические свойства препарата Рамиприл
Антигипертензивное средство, ингибитор АПФ. Подавляя синтез ангиотензина II, снижает его вазоконстрикторное действие и стимулирующее влияние на секрецию альдостерона. Повышает активность ренина в плазме крови, ингибирует метаболизм брадикинина. Снижает ОПСС, существенно не изменяет почечный кровоток (а в ряде случаев повышает его) и скорость клубочковой фильтрации. Оказывает антигипертензивное действие как в положении больного стоя, так и в положении лежа, не вызывает компенсаторной тахикардии. Оказывает антигипертензивное действие, как при высоком, так и при низком уровне ренина в плазме крови. После однократного приема антигипертензивное действие отмечается в течение 1–2 ч, достигает максимума через 3–6 ч и длится в течение 24 ч. При ежедневном приеме антигипертензивный эффект увеличивается постепенно в течение 3–4 нед и сохраняется при длительном лечении. Внезапная отмена не приводит к быстрому повышению АД. Рамиприл также обладает кардиопротекторным эффектом за счет торможения АПФ в миокарде и, возможно, за счет накопления брадикинина. Имеются данные о том, что рамиприл способствует обратному развитию гипертрофии миокарда у больных с АГ (артериальная гипертензия), уменьшает частоту аритмий при реперфузии миокарда. Описана способность рамиприла предотвращать контрактильные изменения эндотелия сосудов, возникающие в результате употребления в пищу продуктов с высоким содержанием ХС. После приема внутрь быстро всасывается в количестве, составляющем не менее 50–60% принятой дозы. Одновременный прием пищи не влияет на степень всасывания, но замедляет абсорбцию активного вещества. Максимальный уровень в плазме крови достигается через 2–4 ч после приема. Первичный метаболизм происходит в печени, при этом образуется фармакологически активное производное рамиприла — рамиприлат. Рамиприлат примерно в 6 раз активнее ингибирует АПФ, чем рамиприл. Связывание с белками плазмы крови составляет для рамиприла 73%, а для рамиприлата — 56%. У пациентов с заболеваниями печени замедляется превращение рамиприла в рамиприлат, уровень рамиприла в плазме крови может повышаться в 3 раза, однако максимальная концентрация рамиприлата в плазме крови не изменяется. При сердечной недостаточности отмечается повышение концентрации рамиприлата в крови в 1,5–1,8 раза. У лиц пожилого возраста фармакокинетика существенно не изменяется.
Рамиприл, таблетки
Внутрь. Рекомендуется принимать ЛС Рамиприл каждый день в одно и то же время дня.
ЛС Рамиприл принимают с обильным количеством жидкости и вне зависимости от приёма пищи. Фармакокинетика). Таблетки должны проглатываться целиком (неразжеванными).
Взрослые
Пациенты, проходившие лечение диуретиками
Лечение пациентов, которым не отменили прием диуретиков, следует начинать с наименьшей разовой дозы 1,25 мг рамиприла. Необходимо контролировать функцию почек и содержание калия в сыворотке крови. Последующая дозировка ЛС Рамиприл должна корректироваться в соответствии с целевым уровнем артериального давления.
Лечение артериальной гипертензии
ЛС Рамиприл можно применять как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими классами лекарственных средств для лечения артериальной гипертензии.
Лечение ЛС Рамиприл необходимо начинать с первоначальной дозы в 2,5 мг ежедневно.
Дозу можно удваивать с интервалом 2–4 недели для достижения целевого уровня артериального давления.
Максимальная суточная доза – 10 мг.
Суточную дозу принимают один раз в сутки.
Профилактика сердечно-сосудистых катастроф
Рекомендуемая начальная доза – 2,5 мг ЛС Рамиприл один раз в день.
Рекомендуется удвоить дозу через 1–2 недели лечения, а через следую-щие 2–3 недели – увеличить поддерживающую дозу до 10 мг ЛС Рамиприл ежедневно.
Вторичная профилактика у пациентов с острым инфарктом миокарда с клиническими признаками сердечной недостаточности
После 48 часов, следующих за инфарктом миокарда, у клинически и ге-модинамически стабильных пациентов, рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг дважды в день в течение трех дней. Если начальная доза в 2,5 мг не переносится пациентом, необходимо назначить 1,25 мг дважды в день в течение 2 дней перед увеличением дозы до 2,5 мг и 5 мг дважды в день. Если доза не может быть увеличена до 2,5 мг дважды в день, лечение следует прекратить.
Суточную дозу последовательно увеличивают, удваивая ее с интервалом в 1–3 дня до достижения поддерживающей дозы 5 мг дважды в день.
Поддерживающую суточную дозу рекомендуется делить на 2 приема Максимальная суточная доза – 10 мг.
Если принято решение проводить терапию ЛС Рамиприл у пациентов с тяжелой (IV степень по шкале NYHA) хронической сердечной недостаточно-стью после инфаркта миокарда, рекомендовано начинать с дозы 1,25 мг 1 раз в день. Увеличивать дозу следует с особой осторожностью.
Лечение заболеваний почек
У пациентов с диабетом и микроальбуминурией
Рекомендуемая начальная доза – 1,25 мг ЛС Рамиприл один раз в день.
У пациентов с диабетом и как минимум одним фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний
Рекомендуемая начальная доза – 2,5 мг ЛС Рамиприл один раз в день.
Дозу последовательно увеличивают в зависимости от переносимости пациентом активного вещества.
Рекомендуется удвоить суточную дозу до 5 мг через 2 недели лечения, а затем до 10 мг по прошествии следующих 2–3 недель. Максимальная суточная доза – 10 мг.
У пациентов с недиабетической нефропатией с наличием макропротеинурии ≥ 3 г/день
Рекомендуемая начальная доза – 1,25 мг ЛС Рамиприл один раз в день.
Дозу последовательно увеличивают в зависимости от переносимости пациентом активного вещества. Рекомендуется удвоить суточную дозу до 2,5 мг через 2 недели лечения, а затем до 5 мг по прошествии следующих 2 недель.
Лечение хронической сердечной недостаточности
Для пациентов, получающих терапию диуретиками, рекомендуемая начальная доза – 1,25 мг ЛС Рамиприл один раз в день.
Рекомендуется удваивать дозу ЛС Рамиприл каждые две недели до максимальной суточной дозы 10 мг. Предпочтительно разделить суточную дозу на 2 приема.
Дети ЛС Рамиприл не рекомендуется применять у детей и подростков младше 18 лет ввиду недостаточного количества соответствующих данных по его безопасности и эффективности.
Применение препарата Рамиприл
Начальная доза при лечении АГ (артериальная гипертензия) обычно составляет 2,5 мг 1 раз в сутки (утром) натощак; в дальнейшем при необходимости дозу каждые 2–3 нед постепенно повышают. У некоторых больных равномерное антигипертензивное действие достигается при использовании рамиприла 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 10 мг, поддерживающая — 2,5–5 мг. При отсутствии оптимального снижения АД можно назначить диуретические средства. При хронической сердечной недостаточности рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг/сут. В зависимости от реакции пациента дозу можно повысить (удвоить в течение 1–2 нед). Если суточная доза составляет 2,5 мг или более, ее принимают в 1 или 2 приема. При лечении пациентов, перенесших инфаркт миокарда, рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг 2 раза в сутки. У пациентов с нарушениями функции почек (клиренс креатинина от 30 до 60 мл/мин), больных сахарным диабетом, а также у пациентов в возрасте старше 65 лет начальная суточная доза не должна превышать 1,25 мг, а максимальная — 5 мг.
РАМИПРИЛ
Особые указания
Предупреждение:
Пациенты с гемодинамически значимым стенозом аортального или митрального клапана или любым препятствием оттоку из левого желудочка не должны применять Рамиприл.
Предосторожности:
В начале лечения необходимо оценить почечную функцию. Необходимо тщательно контролировать функцию почек во время лечения препаратом Рамиприл, особенно у пациентов с ослабленной функцией почек, с поражением почечных сосудов (например, клинически незначимым стенозом почечных артерий); сердечной недостаточностью.
После приёма первой дозы, а также при увеличении дозы диуретика и/или препарата Ра- миприл пациенты должны находиться в течение 8 часов под врачебным наблюдением во избежание развития неконтролируемой гипотензивной реакции.
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью приём препарата может привести к развитию выраженной артериальной гипотензии, которая в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко — развитием острой почечной недостаточности. Больные злокачественной артериальной гипертензией должны начинать лечение в условиях стационара.
До и во время лечения препаратом Рамиприл необходимо контролировать артериальное давление, функцию почек (креатинин, мочевина), содержание калия и других электролитов, гемоглобин, активность «печёночных» трансаминаз.
Риск повышенной чувствительности и аллергоподобных (анафилактоидных) реакций повышается у пациентов, одновременно принимающих ингибиторы АПФ и проходящих процедуры гемодиализа с использованием диализных мембран AN69. Сходные реакции были выявлены при аферезе липопротеинов низкой плотности с помощью декстрина сульфата, поэтому при лечении ингибиторами АПФ следует избегать использования данного метода.
Во время лечения препаратом Рамиприл у пациентов с нарушенной функцией почек, особенно при одновременном лечении диуретиками, может повышаться концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови. В этом случае лечение следует продолжить меньшими дозами препарата Рамиприл или отменить препарат. У пациентов с нарушенной почечной функцией повышается риск возникновения гиперкалиемии.
У пациентов с нарушенной функцией печени вследствие снижения активности «печёночных» трансаминаз может быть замедлен метаболизм рамиприла и образование активного метаболита. В связи с этим лечение таких пациентов следует начинать только под строгим медицинским наблюдением.
В редких случаях на фоне применения ингибиторов АПФ возникает холестатическая желтуха, при прогрессировании которой развивается фульминантный некроз печени, иногда с летальным исходом. При появлении желтухи или значительного повышения активности «печёночных» трансаминаз лечение препаратом Рамиприл следует прекратить. Необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата Рамиприл пациентам, находящимся на малосолевой или бессолевой диете (повышенный риск развития артериальной гипотензии). У больных со сниженным объёмом циркулирующей крови (в результате терапии диуретиками) при проведении диализа, при диарее и рвоте возможно развитие симптоматической артериальной гипотензии.
Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного возникновения выраженной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить препарат.
Перед хирургическим вмешательством, включая стоматологию, необходимо предупредить хирурга и врача-анестезиолога о применении ингибиторов АПФ, т.к. применение ингибиторов АПФ у больных, подвергающихся хирургическому вмешательству с применением общей анестезии, может привести к выраженному снижению артериального давления, особенно при применении средств для общей анестезии, оказывающих гипотензивное действие. Рекомендуется прекратить приём ингибиторов АПФ, в том числе Рамиприла, за 12 часов до хирургического вмешательства.
В редких случаях во время лечения ингибиторами АПФ наблюдаются агранулоцитоз, эритроцитопения, тромбоцитопения, гемоглобинемия или угнетение функции костного мозга. В начале и во время лечения необходимо контролировать количество лейкоцитов крови для выявления возможной нейтропении / агранулоцитоза. Более частый контроль рекомендуется у пациентов с почечной недостаточностью, с заболеваниями соединительной ткани (например, системная красная волчанка или склеродермия) и у пациентов, одновременно принимающих лекарственные средства, оказывающие влияние на кроветворение (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными средствами»).
Подсчет форменных элементов крови должен быть осуществлен также при возникновении клинических признаков нейтропении/агранулоцитоза и повышенной кровоточивости.
У пациентов с артериальной гипертензией при лечении препаратом Рамиприл редко отмечается повышение содержания калия в сыворотке крови. Риск гиперкалиемии повышается при хронической сердечной недостаточности, одновременном лечении калийсберегаю- щими диуретиками (спиронолактон, амилорид, триамтерен) и назначении препаратов калия.
У пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, наблюдались случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани. При возникновении отечности в области лица (губы, веки) или языка, либо нарушения глотания или дыхания пациент должен немедленно прекратить прием препарата. Ангионевротический отек, локализующийся в области языка, глотки, или гортани (возможные симптомы: нарушение глотания или дыхания) может угрожать жизни и требует проведения неотложных мер по его купированию: подкожное введение 0,3-0,5 мг или внутривенно капельное введение 0,1 мг эпинефрина (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ) с последующим применением глюкокортикостероидов (в/в, в/м, или внутрь); также рекомендуется внутривенное введение антигистаминных средств (антагонистов Н1- и Н2 -гистаминовых рецепторов), а в случае недостаточности инактиваторов фермента С \
-эстеразы можно рассмотреть вопрос о необходимости введения в дополнение к эпинефрину ингибиторов фермента С1-эстеразы. Пациент должен быть госпитализирован, и наблюдение за ним должно проводиться до полного купирования симптомов, но не менее 24 часов.
У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались случаи интестинального ангионевротического отека, который проявлялся болями в животе с тошнотой и рвотой или без них; в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек лица. При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симптомов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать и возможность развития у них интестинального ангионевротического отека.
При применении ингибиторов АПФ во время десенсибилизирующей терапии к осиному или пчелиному яду могут возникнуть анафилактические и анафилактоидные реакции (например, артериальная гипотензия, одышка, рвота, кожная сыпь), которые могут быть опасными для жизни.
Реакции повышенной чувствительности могут возникнуть при укусах насекомых (например, пчел или ос). При необходимости проведения десенсибилизирующего лечения (при укусах) необходимо отменить ингибиторы АПФ и продолжить лечение подходящими гипотензивными препаратами из других групп.
На фоне терапии ингибитором АПФ может возникать сухой кашель, который исчезает после отмены препаратов этой группы. При появлении сухого кашля следует помнить о возможной связи этого симптома с приёмом ингибитора АПФ.
Одновременное применение препарата Рамиприл с алискирен-содержащими средствами у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью (КК менее 60 мл/мин) противопоказано (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами», «Противопоказания»).
Одновременное применение препарата с антагонистами рецепторов ангиотензина II у пациентов с диабетической нефропатией противопоказано (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами», «Противопоказания»),
Следует соблюдать осторожность при выполнении физических упражнений и при жаркой погоде из-за риска дегидратации и артериальной гипотензии вследствие уменьшения объёма жидкости.
Побочные эффекты препарата Рамиприл
Артериальная гипотензия, коллапс и связанные с этим тахикардия, аритмия, стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт; появление или усиление нарушений функции почек вплоть до развития ОПН (особенно при одновременном приеме диуретиков), протеинурия, сухой кашель, бронхит, удушье, синусит, ринит, в отдельных случаях — бронхоспазм; тошнота, боль в эпигастральной области, диспепсия, рвота, диарея, запор, дисфагия, анорексия, повышение активности ферментов печени и концентрации билирубина в сыворотке крови, гепатит, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность, панкреатит, ощущение тревоги, депрессия, головокружение, повышенная раздражительность, сонливость, нарушения сна, амнезия, тремор, судороги, невралгия, нейропатия, парестезии, снижение слуха, шум в ушах, нарушение зрения, кожный зуд, сыпь, крапивница, фотосенсибилизация, ангионевротический отек, мультиформная эритема, артралгия, артрит, миалгия, гиперкалиемия, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, лейкопения, эозинофилия, отеки, носовое кровотечение, импотенция, повышенное потоотделение, общая слабость, увеличение массы тела, повышение концентрации мочевой кислоты и глюкозы в крови.
Особые указания по применению препарата Рамиприл
Пациентов предупреждают о необходимости немедленно обратиться к врачу в случае проявления лихорадки, увеличения лимфатических узлов и/или развития ангины (возможность связи этих симптомов с развитием агранулоцитоза). В начале лечения и регулярно в процессе терапии контролируют количество лейкоцитов, уровень гемоглобина в периферической крови, уровень калия, креатинина и печеночных ферментов в крови, особенно у больных с нарушениями функции почек, диффузными заболеваниями соединительной ткани, получающих иммунодепрессанты, цитостатические средства, аллопуринол или прокаинамид. Больные, у которых отмечается уменьшение ОЦК и/или дефицит натрия (например, вследствие длительного применения мочегонных средств, ограничений в приеме натрия, проведения гемодиализа, повторной рвоты или диареи), при назначении рамиприла особенно подвержены опасности развития значительно выраженной артериальной гипотензии. Перед началом применения рамиприла у таких больных корригируют ОЦК и содержание натрия. Если рамиприл назначают пациентам, уже принимающим диуретические средства, во избежание развития значительно выраженной артериальной гипотензии за 2–3 дня отменяют эти средства. Затем, если АД недостаточно контролируется приемом только рамиприла, добавляют диуретические средства вновь. Если предварительная отмена диуретических средств невозможна, рамиприл назначают в минимальной начальной дозе (1,25 мг/сут). У больных с сердечной недостаточностью рамиприл также может вызвать развитие выраженной артериальной гипотензии, которая в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и (редко) ОПН. Пациенты с повышенным риском развития артериальной гипотензии после приема первой дозы рамиприла, а также после повышения дозы его или мочегонного средства должны находиться под строгим наблюдением врача, особенно в первые 2 нед лечения. Во время лечения рамиприлом исключают проведение гемодиализа или гемофильтрации с использованием обладающих большой ультрафильтрационной активностью мембран на основе полиакрил-металлилсульфоната (например «AN 69»), так как в этом случае существует опасность развития серьезных анафилактоидных реакций. В случае проведения экстренного гемодиализа больного сначала переводят на прием другого антигипертензивного средства (но не ингибитора АПФ) или используют для гемодиализа иные мембраны. В случае развития ангионевротического отека, особенно распространяющегося на язык, глотку или гортань, в/в вводят адреналин, ГКС, антигистаминные средства. С осторожностью назначают пациентам, работа которых требует повышенного внимания и быстроты психических и двигательных реакций, особенно в начале лечения и во время смены антигипертензивных препаратов. Не рекомендуется одновременно употреблять алкоголь.
Рамиприл (Ramipril)
Перед началом лечения препаратом Рамиприл необходимо устранить гипонатриемию и гиповолемию. У пациентов, ранее принимавших диуретики, необходимо их отменить или, по крайней мере, снизить их дозу за 2-3 дня до начала приема препарата Рамиприл (в этом случае следует тщательно контролировать состояние пациентов с ХСИ, в связи с возможностью развития у них декомпенсации на фоне увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК)).
После приема первой дозы препарата, а также при увеличении его дозы и/или дозы диуретиков (особенно «петлевых») необходимо обеспечить тщательное медицинское наблюдение за пациентом в течение не менее 8 ч для своевременного принятия соответствующих мер в случае чрезмерного снижения АД. Если препарат Рамиприл применяется впервые или в высокой дозе у пациентов с повышенной активностью РААС, то у них следует тщательно контролировать АД, особенно в начале лечения, гак как у этих пациентов имеется повышенный риск чрезмерного снижения АД (см. раздел «С осторожностью»).
При злокачественной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, в особенности, в острой стадии инфаркта миокарда, лечение препаратом Рамиприл следует начинать только
в условиях стационара.
У пациентов с ХСН прием препарата может привести к развитию выраженного снижения АД, которое в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко — развитием острой почечной недостаточности.
Следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, так как они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ, в начальной фазе лечения рекомендуется контролировать показатели функции почек (см. также раздел «Способ применения и дозы»).
У пациентов, для которых снижение АД может представлять определенный риск (например, у пациентов с атеросклеротическим сужением коронарных или мозговых артерий), лечение должно начинаться под строгим медицинским наблюдением.
Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке и/или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотензии, вследствие уменьшения ОЦК и снижения концентрации натрия в крови.
Во время лечения препаратом Рамиприл не рекомендуется употреблять алкоголь (этанол). Преходящее чрезмерное снижение АД не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного развития выраженного снижения АД следует уменьшить дозу или отменить препарат.
Одновременное применение препарата Рамиприл с препаратами, содержащими алискирен, или с АРА II, приводящее к двойной блокаде РААС, не рекомендуется в связи с риском чрезмерного снижения АД, развития гиперкалиемии и ухудшения функции почек по сравнению с монотерапией.
Одновременное применение ингибиторов АПФ с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействия с другими лекарственными средствами»).
Одновременное применение с АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействия с другими лекарственными средствами»).
У пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, наблюдались случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, гортани и/или глотки.
При возникновении отечности в области лица (губы, веки) или языка, либо нарушения глотания или дыхания пациент должен немедленно прекратить прием препарата. Ангионевротический отек, локализующийся в области языка, глотки или гортани (возможные симптомы: нарушение глотания или дыхания), может угрожать жизни и требует проведения неотложных мер по его купированию: подкожное введение 0,3-0,5 мг или внутривенное капельное введение 0,1 мг эпинефрина (адреналина) (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ) с последующим применением глюкокортикостероидов (в/в, в/м, или внутрь); также рекомендуется внутривенное введение антигистаминных препаратов (антагонистов H1- и Н2-гистаминовых рецепторов), в случае недостаточности инактиваторов фермента C1-эстераза можно рассмотреть вопрос о необходимости введения в дополнения к эпинефрину (адреналину) ингибиторов фермента С1-эстеразы. Пациент должен быть госпитализирован, и наблюдение за ним должно проводиться до полного купирования симптомов, но не менее 24 ч.
У пациентов, получавших ингибиторы АПФ. наблюдались случаи интестинального ан1гионевротического отека, который проявлялся болями в животе с тошнотой и рвотой, или без них; в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек лица. При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симпто1мов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать возможность развития у них интестинального ангионевротического отека.
Лечение, направленное на десенсибилизацию к яду насекомых (таких как пчелы, осы), и одновременный прием ингибиторов АПФ могут инициировать анафилактические и анафилактоидные реакции (например снижение АД, одышка, рвота, аллергические кожные реакции), которые могут быть опасными для жизни. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствительности на яд насекомых (таких как пчелы, осы) развиваются быстрее и протекают тяжелее. Если необходимо проведение десенсибилизации к яду насекомых, то ингибитор АПФ должен быть заменен соответствующим лекарственным препаратом другой группы.
При применении ингибиторов АПФ были описаны опасные для жизни, быстро развивающиеся анафилактоидные реакции, иногда вплоть до развития шока во время проведения гемодиализа или плазмофильтрации с использованием определенных высокопроточных мембран (например полиакрилнитриловых мембран) (см. также инструкции производителей мембран). Необходимо избегать совместного применения препарата Рамиприл и использования такого типа мембран, например, для срочного гемодиализа или гемофильтрации. В данном случае предпочтительно использование других типов мембран или исключение приема ингибиторов АПФ. Сходные реакции наблюдались при аферезе липопротеинов низкой плотности с применением декстрана сульфата. Поэтому данный метод не следует применять у пациентов, получающих ингибиторы АПФ.
У пациентов с нарушениями функции печени реакция на лечение препаратом Рамиприл может быть усиленной или ослабленной.
Кроме этого, у пациентов с тяжелым циррозом печени с отеками и/или асцитом возможна значительная активация РААС, поэтому при лечении этих пациентов следует соблюдать особую осторожность (см. также раздел «Способ применения и дозы»).
Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическое) необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о приеме ингибиторов АПФ.
Рекомендуется вести тщательное наблюдение за новорожденными, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, для выявления артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. При олигурии необходимо поддержание АД и почечной перфузии путем введения соответствующих жидкостей и сосудосуживающих средств. У таких новорожденных имеется риск развития олигурии и неврологических расстройств, возможно, из-за снижения почечного и мозгового кровотока вследствие снижения АД, вызываемого ингибиторами АПФ.
Контроль лабораторных показателей до и во время лечения рамиприлом (до 1 раза в месяц в первые 3-6 месяцев лечения).
Контроль функции почек (определение сывороточных концентраций креатинина)
При лечении ингибиторами АПФ в первые недели лечения и в последующем рекомендуется проводить контроль функции почек. Особенно тщательный контроль требуется пациентам с острой и ХСН, нарушением функции почек, после трансплантации почки, пациентам с реноваскулярными заболеваниями, включая пациентов с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии при наличии двух почек (у таких пациентов даже незначительное повышение сывороточной концентрации креатинина может быть показателем снижения функции почек).
Контроль содержания электролитов
Рекомендуется регулярный контроль содержания калия и натрия в сыворотке крови. Особенно тщательный мониторинг содержания калия в сыворотке крови требуется пациентам с нарушениями функции почек, значимыми нарушениями водно-электролитного баланса, ХСН.
Контроль гематологических показателей (гемоглобин, количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула)
Рекомендуется контролировать показатели общего анализа крови для выявления возможной лейкопении.
Более регулярный мониторинг рекомендуется в начале лечения и у пациентов с нарушением функции почек, а также у пациентов с заболеваниями соединительной ткани или у пациентов, получающих одновременно другие лекарственные препараты, способные изменять картину периферической крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Контроль количества лейкоцитов необходим для раннего выявления лейкопении, что особенно важно у пациентов с повышенным риском ее развития, а также при первых признаках развития инфекции. При выявлении нейтропении (число нейтрофилов меньше 2000/мкл) требуется прекращение лечения ингибиторами АПФ.
При появлении симптоматики, обусловленной лейкопенией (например, лихорадки, увеличения лимфатических узлов, тонзиллита), необходим срочный контроль картины периферической крови. В случае появления признаков кровоточивости (мельчайших петехий, краснокоричневых высыпаний на коже и слизистых оболочках) необходим также контроль числа тромбоцитов в периферической крови.
Определение активности «печеночных» ферментов, концентрации билирубина в крови
При появлении желтухи или значимого повышения активности «печеночных» ферментов лечение рамиприлом следует прекратить и обеспечить врачебное наблюдение за пациентом.
Применение ингибиторов АПФ в редких случаях сопровождалось развитием синдрома, начинающегося с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирующего до фульминантного некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития данного синдрома неизвестен.
Наблюдались случаи возникновения кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ. Как правило, кашель носит непродуктивный, постоянный характер и прекращается после отмены препарата. Кашель, связанный с применением ингибиторов АПФ. следует учитывать при дифференциальной диагностике сухого кашля.
У некоторых пациентов, получавших рамиприл, наблюдается синдром неадекватной секреции антидиурегического гормона (СНСАДГ) с последующим развитием гипонатриемии. Рекомендуется регулярно контролировать содержание натрия в плазме крови у пациентов пожилого возраста и у других пациентов с риском развития гипонатриемии.
Этнические особенности
Рамиприл, как и другие ингибиторы АПФ, оказывает менее выраженное антигипертензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Препарат следует с осторожностью назначать пациентам негроидной расы из-за более высокого риска развития ангионевротического отека.
Пациенты после трансплантации почек
Опыт применения препарата Рамиприл у пациентов, недавно перенесших трансплантацию почки, недостаточен.
Взаимодействия препарата Рамиприл
При одновременном приеме антигипертензивных, мочегонных препаратов, опиоидных анальгетиков, средств для наркоза возможно усиление антигипертензивного действия рамиприла. При одновременном приеме НПВП (например, ацетилсалициловой кислоты, индометацина), поваренной соли, возможно, снижение антигипертензивного эффекта. При одновременном приеме препаратов калия, калийсберегающих диуретиков (например, амилорида, спиронолактона, триамтерена) возможно значительное увеличение содержания калия в крови. При одновременном приеме с препаратами лития возможно повышение концентрации лития в крови (необходим регулярный контроль уровня лития). При одновременном лечении противодиабетическими средствами (производными сульфонилмочевины, инсулином) возможно усиление сахароснижающего эффекта. При одновременном применении с аллопуринолом, цитостатическими средствами, иммунодепрессантами, прокаинамидом возможно развитие лейкопении. При одновременном употреблении алкоголя возможно резкое усиление действия алкоголя.
