Гидраденит под мышкой и других локализаций. Причины, признаки, лечение

Гидраденит – гнойное воспаление апокринных потовых желез. Болезнь развивается постепенно. Первые несколько дней воспаленная железа представляет собой плотный болезненный узелок размером с горошину. Через 5-7 дней он увеличивается в размерах до 2-3 сантиметров и приобретает грушевидную форму. Нарыв внешне напоминает сосок, из-за чего в народе болезнь получила название «сучье вымя». Преимущественно поражаются подмышечные впадины. Реже страдает паховая область: большие половые губы у женщин и мошонка у мужчин, а также участок вокруг ануса. Встречаются случаи воспаления потовых желез вокруг сосков и в волосистой части головы. Гидраденит никогда не наблюдается у детей и людей пожилого возраста. Это связано с тем, что функционирование апокриновых потовых желез начинается только к пубертатному периоду и угасает в пожилом возрасте. Большая часть заболеваний гидраденитом (около 85%) приходится на женщин в возрасте от 16 до 55 лет. Наиболее часто гидраденит возникает в период полового созревания, при возникновении гормонального дисбаланса и в климактерическом периоде.

Причины гидраденита (подмышечного, пахового и других локализаций)

Главный пусковой фактор этой патологии – личная неопрятность. Если человек игнорирует правила личной гигиены, своевременно не принимает душ или ванну, кожа становится благоприятной средой для бурного роста микроорганизмов, среди которых и золотистый стафилококк. В последние годы основная причина нагноений потовых желез подмышечной и паховой областей – бритье. Возникающие в процессе сбривания волос микропорезы становятся входными воротами для инфекции.

Кроме нечистоплотности большую роль играет ожирение, из-за которого складки кожи своевременно не высыхают (во влажной среде микробы размножаются в десятки раз активнее). Опрелости и расчесы также снижают защитные функции кожи. Наконец, сахарный диабет, ухудшающий питательную функцию кровеносных сосудов, тоже является благоприятным фоном для развития гнойных инфекций кожи.

Применение антиперспирантов основано на блокировании функции потовых желез. Из-за этого пот не промывает их протоки, вымывание золотистых стафилококков не происходит и воспаление развивается в самой потовой железе.

Хронический гнойный гидраденит (ХГГ) — заболевание мультифакторное, с хроническим рецидивирующим течением [1]. Апокриновые железы, вовлеченные в патологический процесс при ХГГ, начинают функционировать в пубертате. Ранее некоторые железы, например в ареолах, считали модифицированными апокриновыми железами, теперь признано, что все они являются истинными апокринами [2].

Точный патогенетический механизм заболевания остается неясным. Возможные причины ХГГ связаны с генетическими, экологическими, эндокринными и микробиологическими факторами. В нескольких исследованиях указано на более высокие показатели заболеваемости у курильщиков (70—90%), а также отмечена корреляция между индексом массы тела с тяжестью течения ХГГ. Также одной из причин воспалительного процесса считают некоторые бактерии и их ассоциации, выделяемые из очагов поражения. Тем не менее ХГГ не является классическим инфекционным заболеванием, так как до сих пор не ясно, какая роль в патогенезе отведена бактериям: первичная или вторичная [3]. В настоящее время растет число научных публикаций об этом аспекте заболевания.

Гистологическая картина при ХГГ варьирует. Так, по данным G. Jemec и соавт. [4], при исследовании 60 образцов биопсийного материала лишь в 17 из них отмечена фолликулярная окклюзия, при этом в подмышечной области апокриновые железы вовлекались в воспалительный процесс чаще, чем в паховой. В других исследованиях биопсийного материала показано наличие окклюзии волосяного фолликула вследствие гиперкератинизации, что вело к его расширению, формированию узелков или кист и, в конечном итоге, к разрыву тканей с образованием синусов, фистул и фиброзу [5]. Возможно, гетерогенность гистологической картины и обусловливает трудности в лечении ХГГ.

Дерматологи и хирурги обычно устанавливают диагноз ХГГ на основании характерной локализации и клинической симптоматики, но, к сожалению, часто с длительной диагностической задержкой, когда заболевание приобретает уже III—IV степень тяжести. В среднем время от начала заболевания до установления диагноза занимает около 7 лет [6]. Установлено, что больные обращаются к врачам разных специальностей (хирурги, дерматологи, урологи, проктологи, иммунологи, гомеопаты), длительное время занимаются самолечением, что также способствует позднему диагностированию и отсрочке своевременного адекватного лечения, и, в конечном итоге, утяжелению клинической картины и ухудшению качества жизни.

Выделяют три основных диагностических критерия ХГГ [7]:

1) типичная анатомическая локализация очагов воспаления: подмышечные и паховые области (симметричное поражение);

2) типичные клинические симптомы: умеренный болевой синдром, глубокие узлы, конгломераты узлов, «тяжистая» инфильтрация тканей, абсцедирование, свищевые ходы с гнойным отделяемым, фиброз, рубцы;

3) рецидивирование и хроническое течение.

К дополнительным критериям относят наследственную предрасположенность, наличие ХГГ у родственников; пилоноидальный синус, нагноившуюся крестцово-копчиковую кисту в анамнезе; метаболический синдром, гипергидроз, курение. A. Jørgensen и соавт. [8] изучали клиническую картину у пациентов с различным индексом массы тела (ИМТ) и обнаружили фенотипическую неоднородность у лиц с высоким и низким ИМТ. Авторы акцентировали внимание на том, что эти два фенотипа могут отражать разную этиологию и прогноз, следовательно, требуют разного подхода к тактике ведения.

Для облегчения оценки выраженности клинической картины и степени тяжести процесса в мире используют различные оценочные шкалы, помогающие лечащему врачу выбрать оптимальный алгоритм терапии и тактику ведения пациента с гидраденитом.

В существующих европейских клинических рекомендациях [7] выбор того или иного метода лечения основывается на стадийном подходе, с учетом степени тяжести заболевания по H. Hurley. Позже были предложены другие оценочные шкалы, позволяющие врачу определять показания для терапевтического или хирургического метода лечения данного заболевания в зависимости от выраженности клинической картины.

В соответствии с классификацией по H. Hurley выделяют три степени тяжести ХГГ [9]:

— I степень тяжести характеризуется образованием одного или нескольких безболезненных или малоболезненных изолированных узлов и/или абсцессов, не склонных к острому прогрессированию и нагноению; фистулообразование и рубцевание отсутствуют;

— II степень тяжести — усиление воспалительного процесса, ограниченного одной локализацией, рецидивирующие узлы и абсцессы отграничены друг от друга, не сливаются, вскрываются, образуют свищевые ходы с гнойно-сукровичным отделяемым, некоторые элементы рубцуются;

— III степень тяжести — формируется диффузный конгломерат воспалительных инфильтратов, состоящий из сливающихся узлов и абсцессов, усиливается флюктуация, образуется множество сообщающихся между собой свищей, продолжается рубцевание; ограничения подвижности в суставах из-за боли иногда приводят к контрактурам.

Существует также более сложная система определения индекса тяжести ХГГ — модифицированная оценка Сарториуса, которая предполагает количественный подсчет баллов в зависимости от наличия основных клинических параметров заболевания: число вовлеченных в процесс определенных анатомических зон, количество болезненных узлов, абсцессов, свищевых ходов с гнойным отделяемым, рубцов, поверхностных гнойничков и фолликулитов, расстояние между поврежденными участками, наличие здоровой кожи в очаге поражения [10].

Некоторые авторы [11] используют критерии «Общей врачебной оценки тяжести ХГГ» (HS-PGA). Минимальная степень — один или несколько невоспаленных, безболезненных узлов; легкая степень — 1—4 воспаленных образования, один абсцесс или свищ; средняя степень — менее 10 воспалительных элементов, 1—5 абсцессов и свищей; тяжелая степень — более 10 узлов, 2—5 абсцессов и свищей; очень тяжелая степень тяжести — более 5 абсцессов и свищей.

Существует также шкала оценки индекса тяжести HSSI в баллах: легкая степень — от 0 до 7 баллов, средняя степень — 8—12, тяжелая степень — 13 и более. При подсчете учитывают количество пораженных областей, болевой синдром, число воспалительных элементов, социализацию и т. д. [12, 13].

Для оценки ХГГ одной из последних разработана шкала клинического ответа гнойного гидраденита (HiSCR). Данная шкала была предложена при лечении ХГГ адалимумабом, показывает снижение на 50% и более количества воспалительных элементов и отсутствие признаков увеличения абсцессов или свищей при ХГГ в сравнении с исходным уровнем [14, 15].

Мультидисциплинарный подход к решению проблемы ХГГ обусловливает не только изучение степени тяжести и разработку оценочных шкал, но и анализ лабораторных показателей и выработку наиболее оптимальной тактики в лечении таких больных как дерматологами, так и хирургами. N. Yaşar и соавт. [16] акцентировали внимание на изменении гематологических параметров при ХГГ в зависимости от тяжести заболевания. Было установлено, что уровень гемоглобина был выше на стадии I, чем на стадии III, тогда как гематокрит, средний объем тромбоцитов, уровень концентрации корпускулярного гемоглобина и количество тромбоцитов не отличались при разных стадиях. Количество лейкоцитов и нейтрофилов было выше на III стадии, чем на II, а количество лимфоцитов было ниже на III стадии, чем на II. Данные изменения можно в дальнейшем использовать для оценки тяжести ХГГ.

Лечение ХГГ можно разделить на консервативное и хирургическое. К консервативным методам относят местную, системную и другие виды терапии. Учитывая влияние заболевания на качество жизни, следует уделять повышенное внимание психосоциальной адаптации пациентов. Рекомендации врача должны быть направлены и на снижение факторов риска заболевания. Поскольку курение и ожирение показывают самую сильную корреляцию с тяжестью патологического процесса, больным ХГГ следует рекомендовать отказ от курения и принятие мер по снижению массы тела [2].

В нашей стране подход к лечению ХГГ сходен с лечением глубоких пиодермий и определяется применением противовоспалительных и антибактериальных препаратов [17, 18]. В последних публикациях отечественных авторов показан положительный эффект от терапии ингибиторами ФНО-α, но, к сожалению, эти исследования единичны [19].

В европейских рекомендациях [20] антибиотики упомянуты как препараты первой линии в лечении ХГГ с учетом степени тяжести по H. Hurley. Однако антибактериальная терапия, тем более длительная, часто сопровождается осложнениями со стороны паренхиматозных органов. Кроме того, при невозможности видовой идентификации бактерий в культуре и определения чувствительности микрофлоры из очага поражения антибактериальная терапия может оказаться малоэффективной и вызвать лишь кратковременный эффект. Антибиотики, как правило, применяют при всех степенях тяжести ХГГ и в обязательном порядке в пред- и послеоперационнном периодах. Чаще всего это линкозамиды, тетрациклины, рифампицин, цефалоспорины и т. д.

От применения стероидных препаратов и дапсона отказались ввиду их невысокой клинической эффективности [21—24].

Терапия биологическими препаратами, блокаторами фактора некроза опухоли-α в отношении ХГГ эффективна, но имеет ряд ограничений: не применяется при тяжелых формах заболевания, обильном нагноении и абсцедировании, риске распространения инфекции, инициации иммуносупрессивной терапии, некоторых заболеваниях внутренних органов [25, 26]. Более тщательно изучен адалимумаб, который применяют в дозе 40 мг/нед [27]. Менее популярен этанерцепт, который показал малую эффективность при ХГГ [28].

Опубликованы результаты ряда исследований [29, 30] на небольшом клиническом материале о применении новых иммунных методов воздействия препаратом apremilast — молекулярным селективным ингибитором фосфодиэстеразы 4 (PDE4). Показана некоторая эффективность в лечении ХГГ.

Последние публикации показывают, что своевременное, раннее и широкое хирургическое иссечение гнойных очагов в лечении любых стадий ХГГ — наиболее эффективный способ достижения выздоровления, предотвращения осложнений и рецидивов и быстрого улучшения качества жизни пациентов [31—33]. Объем и вид хирургического вмешательства определяются индивидуально в соответствии с возрастом, степенью тяжести, локализацией воспалительного процесса и общим статусом пациента. Предоперационная подготовка важна, поскольку влияет на исход хирургического вмешательства и дальнейшее выздоровление. Z. Alharbi и соавт. [30] провели ретроспективный анализ 50 операций с широким хирургическим доступом у 32 пациентов, у 81,25% рецидивов после лечения не было.

Описаны и другие методы вмешательств при ХГГ: криоинсуффляция, ботулинотерапия, фотодинамическая терапия (ФДТ). Однако результаты разнородны и единичны [33].

Наряду с традиционными хирургическими методами используют лазерную хирургию. Довольно высокую эффективность показала абляция лазером на диоксиде углерода (CO2). P. Hazen и соавт. [34] на примере 22 пациентов показали положительные результаты в лечении гидраденита с помощью длинноимпульсного неодимового диодного лазера на алюмоиттриевом гранате (Nd: YAG лазер) — 72,7 в сравнении с 22,9%.

В условиях возрастающего интереса к проблеме ХГГ в нашей стране ведется поиск новых медикаментозных средств и оптимальных хирургических методов лечения этого заболевания, создаются алгоритмы ведения пациента в зависимости от давности заболевания, локализации, степени тяжести и распространенности гнойно-воспалительного процесса, разрабатываются правила предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов с ХГГ.

Необходимым условием радикального иссечения очагов воспаления и успешности операции является тщательная предоперационная подготовка пациента. С целью максимального купирования перифокального воспаления, уменьшения гнойного отделяемого из свищей, отграничения инфильтратов от здоровой ткани, повышения общей сопротивляемости организма, нормализации температурной реакции, показателей периферической крови и иммунологических показателей проводятся антибиотико- и актинолизатотерапия, а также эвакуация гнойных масс с микроорганизмами из свищевых ходов путем промывания их растворами антисептиков [35, 36].

В нашей стране отсутствует единый алгоритм, который позволил бы определить показания для консервативного и хирургического лечения ХГГ. Изыскание новых методов лечения, а также разработка унифицированной клинической классификации, оценочных шкал являются актуальными задачами на современном этапе.

Таким образом, будущие исследования должны быть направлены на оптимизацию лечения.

Сведения об авторах

Бурова С.А. — https://orcid.org/0000-0003-0017-621X

Бородулина К.С. – https://orcid.org/0000-0001-7670-1450

Автор, ответственный за переписку:

Бородулина К.С. — e-mail

Где возникает гидраденит

Типичная локализация – подмышечная область (одинаково и у женщин, и у мужчин), гидраденит в паху (у женщин чаще из-за бритья интимной зоны), в области ареолы соска и под молочными железами. Реже возникает половой гидраденит (у мужчин – мошонки, у женщин— больших половых губ), а также на лице (преимущественно у мужчин).

Такие локализации связаны с тем, что воспалению чаще всего подвержены апокринные потовые железы, расположенные именно в этих местах. Их особенностью является извилистость протоков, что ухудшает отток пота и способствует при проникновении в железу золотистого стафилококка ее воспалению.

2.Причины

Гидраденит в большинстве случаев вызывается золотистым стафилококком (иногда в качестве возбудителя выявляются стрептококки, кишечная палочка, псевдомонады и пр.). Преимущественный путь проникновения в апокриновую железу – лимфогенный; зачастую источником инфицирования становится зараженный волосяной фолликул. Наиболее значимыми факторами риска выступают:

• женский пол (у женщин существенно больше апокриновых желез);
• микротравмы кожи вследствие бритья, эпиляции и пр.;
• расчесы, опрелости, потертости, раздражения и иные кожные поражения, способствующие проникновению бактериальных инфекций;
• эндокринно-метаболические расстройства, особенно сопровождаемые ожирением, потливостью, повышенной влажностью и жирностью кожи;
• слабость иммунитета, обусловленная теми или иными причинами (общим истощением, перенесенной полостной операцией, гиповитаминозом и т.д.).

Следует, впрочем, заметить, что чаще всего непосредственной причиной оказывается элементарное несоблюдение правил и процедур асептической гигиены.

Посетите нашу страницу Микрохирургия

Стадии болезни гидраденит

Четкой стадийности в развитии болезни нет. Все начинается с появления в типичном месте болезненного небольшого узелка под кожей. Вначале он не виден, но может быть нащупан. Через 24-48 часов он значительно увеличивается в размерах, кожа над ним меняет цвет на красный, а затем на багрово-синюшный. Боль становится очень сильной, часто препятствует активным движениям конечностью.

В этот момент в толще узла идет процесс расплавления тканей, что проявляется появлением флюктуации (при ощупывании узла чувствуется, что его центр как бы проваливается под пальцем). Кожа над гнойником постепенно истончается, пока в ней не появляется небольшое отверстие, через которое начинает поступать густой гной. Обычно это происходит на 7-10 день от начала болезни. Часто при отсутствии лечения гнойного гидраденита процесс заканчивается образованием свища, по которому постоянно подтекает серозно-гнойное содержимое.

Подкожная клетчатка пронизана большим количеством лимфатических сосудов. По ним инфекция может распространяться на соседние потовые железы. В этом случае может страдать и общее состояние больного. Симптомы хронического гидраденита: повышается температура тела, появляется разбитость, слабость, нарушается сон и работоспособность. Из-за массивного поражения инфекцией подкожная клетчатка сильно отекает, очаги инфекции выступают над кожей, что вместе образует картину похожую на «сучье вымя» (это стало народным названием болезни).

Причины развития гидраденита

Апокриновые железы не принимают основного участие в терморегуляции организма. Они активизируются во время стрессовых ситуаций, оказывая влияние на запах и вязкость пота. Основная функция органа — выведение из человеческого организма тяжелых металлов, воды, солей и различных продуктов обмена. Неправильная работа желез и проникновение в них бактерий приводят к воникновению гидраденита.

Гидраденит является разновидностью пиодермии и причины его появления напрямую связаны с наличием гноеродных кокков. Воспаление апокриновых желез при гидрадените — результат разрушительного воздействия стафилококка.

К факторам риска, провоцирующих заболевание относятся:

• Повышенная потливость или гипергидроз.
• Заболевания, травмирование кожи.
• Несоблюдение личной гигиены.
• Неправильное использование дезодорирующих средств.
• Нарушение липидного обмена.
• Условия повышенной влажности или жаркого климата и др.

Лечение гидраденита

В стадии образования инфильтрата врач может попробовать лечить гидраденит паховой области, подмышечных впадин и других локализаций консервативно. В первые-вторые сутки рекомендовано применение местных средств. Антибиотики при гидрадените применяются в виде мазей, чаще всего используют тетрациклиновую, эритромициновую мази, примочки с клиндамицином. Так как вылечить острый гидраденит консервативными методами чаще всего не удается, приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Адекватный отток – ключевой момент в лечении любого гнойного процесса. Операция по вскрытию гидраденита – оптимальный способ достичь этого. По мнению хирургов, самый целесообразный способ обезболивания – наркоз. Это позволяет избежать появления системных эффектов от анестетиков, которые пришлось бы вводить в слишком большом количестве.

Ход операции:

1. Кожа над гнойником и вокруг него обрабатывается антисептиками.
2. Проводится небольшой разрез на всю глубину кожи до вскрытия полости абсцесса.
3. Полость обрабатывается антисептиками, затем дренируется марлевой турундой, пропитанной водорастворимой мазью с антибиотиком.
4. При множественном поражении потовых желез каждый гнойник вскрывается сразу. Если очаги расположены очень близко друг к другу, лучше удалить весь воспалительный конгломерат в пределах здоровых тканей. В этом случае рану зашивают. Во всех остальных она заживает самостоятельно.

После операции проводят ежедневные перевязки, во время которых кожу вокруг раны обрабатывают антисептиками. Ими же промывают полость гнойника, меняют турунды с мазью. В конце перевязки на рану накладывают повязки с антимикробной мазью.

Турунду удаляют после того, как из раны прекращает поступать гной. После этого она быстро заживает самостоятельно. Разумеется, до полного заживления перевязки продолжаются.

Общее консервативное лечение обычно проводят после операции в тех случаях, когда гидраденит рецидивирует (некоторые называют такую форму болезни хронической, что не отражает реальное ее течение) или поражается множество потовых желез. В этом случае применяются:

• курсы антибиотикотерапии цефалоспоринами и полусинтетическими пенициллинами;
• переливание антистафилококковой плазмы;
• УФ-облучение крови;
• лазерное облучение крови;
• витаминотерапия.

При выраженных болях назначаются ненаркотические анальгетики, при нарушениях сна – соответствующие снотворные средства.

4.Лечение

Как правило, течение и лечение гидраденита занимает 10-14 дней. Назначаются антибиотики (только и исключительно врачом), производные нитрофурана, в некоторых случаях – аутогемотерапия и иммуностимуляция. В отдельных случаях абсцесс вскрывают хирургически. В качестве местного лечения применяют УВЧ, лекарственные (в частности, ихтиоловые) аппликации, УФО и т.д. Известны также многочисленные народные средства, считающиеся эффективными при гидраденитах. Важно помнить, вместе с тем, что гидраденит опасен осложнениями, в т.ч. такими тяжелыми, как флегмона или сепсис; кроме того, он легко приобретает рецидивирующее течение. Поэтому самолечение в данном случае слишком рискованно, а консультация врача – необходима. Наконец, не составит особого труда исключить большинство факторов риска, перечисленных в соответствующем пункте, что и послужит профилактической защитой от этого неприятного, болезненного и небезопасного заболевания.

Методы лечения заболевания

На начальных этапах болезни место воспаления следует протирать антисептиками — салициловым или борным спиртом, хлоргексидином, раствором спиртовой настойки календулы, октенисептом. Далее необходимо нанести на место воспаления любую мазь — Вишневского, левомеколь или ихтиоловую, которую необходимо нанести под повязку и менять несколько раз в сутки.

Кроме того обязательно необходим визит к врачу, который оценит размер и тяжесть воспаления и назначит соответствующее лечение, которое может включать и хирургическое вмешательство. Операция проводится под местным наркозом и заключается в рассечении гнойника, дренировании и обработке прилежащих тканей антисептиком. После чего накладывается заживляющая повязка.

Подготовка, диагностика

При осмотре хирург дифференцирует гидраденит от иных гнойных поражений кожи и мягких тканей, определяет стадию болезни. Для адекватной антибиотикотерапии проводится бакпосев гнойного отделяемого на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. При затяжных и рецидивирующих патологиях назначается иммунограмма. Хирургическое вмешательство не предусматривает специфической подготовки. Все что нужно – сдать стандартный пакет анализов. Благодаря собственной лаборатории, ответы будут готовы в течение часа, после чего хирург проведет лечение.

Показания к операции

Показанием к хирургическому лечению, является:

• формирование болезненного воспалительно-гнойного инфильтрата подмышкой, возле пупка, на половых губах, в паховой складке;
• разрушение апокринной железы с образованием абсцесса;
• рецидивирующий гидраденит.

Решение о возможности оперативного вмешательства в амбулаторных условиях хирург принимает исходя из особенностей клинической ситуации. В отдельных случаях, может потребоваться госпитализация.

Стадии заболевания

Существует 3 стадии развития гидраденита:

• Начальная стадия характеризуется возникновением узелковых новообразований, увеличением их, развитием воспалительных процессов.
• Стадия эмпиемы заключается в нарастании симптомов воспаления, разрастанием очага воспаления, образованием в новообразовании гноя и выделением его при помощи хирургического иссечения или самостоятельно.
• Заключительная стадия заживления характеризуется образованием на месте язв рубцов.

Весь процесс с начальной стадии до стадии заживления длится в среднем 2 недели, и протекает с благополучным разрешением только при обращении за медицинской помощью. При затягивании лечения может начаться сепсис.

Симптомы гидраденита

Эту болезнь ещё назывют «сучье вымя», так как в области проникновения стафилококка образуется нарыв, внешне похожий на грудную железу собаки. Чаще гидраденит обнаруживают в области подмышек и паха. Также может возникнуть области половых органов и под грудью.

Нарыв может быть один их образуется сразу несколько, тогда впоследствии они сольются в один большой инфильтрат. У больного иногда может повышаться температура, сопровождающаяся слабостью и недомоганием. Нарывы болезненны.

Поражение часто бывает множественным, когда развивается сразу несколько гнойников. Состояние больного ухудшается, возникает лихорадка, появляются покраснение и сильная боль в области поражения. Иногда инфильтраты нагнаиваются и прорываются с выделением большого количества жидкого гноя. Затем они затягиваются, но вскоре в процесс вовлекаются соседние железы и все начинается снова. Болезнь имеет затяжное течение и может привести к сепсису — заражению крови.