Дюфалак сироп 667мг/мл во фл. 200мл (лактулоза) купить в аптеке, цены

Дюфалак

Дюфалак ®

(лат.
Duphalac ®
) — осмотическое слабительное лекарственное средство, пребиотик. Дюфалак представляет собой раствор
активного вещества
— лактулозы в очищенной воде. В 100 мл раствора содержится 66,7 г лактулозы. Раствор имеет вид прозрачного вязкого сиропа от бесцветного до светло-желтого цвета с коричневатым оттенком цвета. Поставляется во флаконах по 200 ;мл, 500 мл и 1000 мл или в виде 15 мл одноразовых пакетиков из полиэтилена и алюминиевой фольги.

Дюфалак оказывает гиперосмотическое слабительное действие, стимулирует перистальтику кишечника, улучшает всасывание фосфатов и солей Са2+, способствует выведению ионов аммония. Активное вещество дюфалака — лактулоза расщепляется бактериями толстой кишки на низкомолекулярные органические кислоты, что приводит к понижению кислотности и повышению осмотического давления и, как следствие, увеличению объёма кишечного содержимого. Перечисленные эффекты стимулируют перистальтику кишечника и оказывают влияние на консистенцию стула. Запор исчезает и восстанавливается физиологический ритм дефекации. При печёночной энцефалопатии или печёночной (пре)коме эффект приписывается подавлению протеолитических бактерий посредством увеличения количества ацидофильных бактерий (например, лактобактерий); переходу аммиака в ионную форму за счет подкисления содержимого толстой кишки; опорожнению кишечника вследствие снижения кислотности в толстой кишке и осмотического эффекта, а также уменьшению азотосодержащих токсических веществ путём стимуляции бактерий, утилизирующих аммиак для бактериального белкового синтеза. Ингибирует рост сальмонелл в кишечнике, сокращает период бактериовыделения (Инструкция по применению дюфалака).

Дюфалак (лактулоза) является единственным из слабительных средств

эффективным и безопасным во всех возрастных групп препаратом, допущенным к применению в
педиатрической практике
. Важнейшей особенностью дюфалака является его пребиотическое действие. Пребиотики представляют собой частично или полностью неперевариваемые компоненты пищи, которые избирательно стимулируют рост и/или метаболизм одной или нескольких групп микроорганизмов, обитающих в толстой кишке, обеспечивая нормальный состав кишечного микробиоценоза. С биохимической точки зрения в эту группу нутриентов входят полисахариды и некоторые олиго- и дисахариды. Для микроорганизмов они являются жизненно необходимыми компонентами их питания, источниками энергетического и пластического материала. В качестве пребиотиков наиболее хорошо изучены пищевые волокна, олигосахариды, лактоза и лактулоза. В результате микробного метаболизма пребиотиков в толстой кишке образуются молочная кислота, ороткоцепочечные жирные кислоты, углекислый газ, водород, вода. Углекислый газ в большой степени преобразуется в ацетат, водород всасывается и выводится через лёгкие, а органические кислоты утилизируются макроорганизмом, причем значение их для человека трудно переоценить. Дюфалак, стимулируя рост нормальной микрофлоры кишечника, способствует поддержанию антиинфекционной защиты, в частности, в отношении шигелл, сальмонелл, иерсиний и ротавирусов. При искусственном вскармливании детей молочной смесью, содержащей 1,2 г/100 Ккал лактулозы при соотношении лактозы к белку 2,5:1, в кишечнике формируется практически чистая культура бифидобактерий, а кислотность кишечного содержимого снижается (Бельмер С.В. и др.).

Доза дюфалака подбирается индивидуально, начиная с 5 мл 1 раз в день. При отсутствии эффекта дозу постепенно (на 5 мл каждые 3 — 4 дня) увеличивают до получении желаемого эффекта. Условно максимальной дозой у детей до 5 лет является 30 мл в сутки, у детей 6 — 12 лет — 40 — 50 мл в сутки, у детей старше 12 лет и взрослых — 60 мл в сутки. Кратность приема может составлять 1 — 2 (реже 3) раза в день. Курс дюфалака назначают на 1 — 2 месяца, а при необходимости — и на более длительный срок. Отменяют дюфалак постепенно под контролем частоты и консистенции стула (Бельмер С.В. и др.).

Дюфалак, благодаря своим уникальным свойствам, по праву считается золотым стандартом слабительных средств. Он, как и другие осмотические препараты, способен задерживать воду в просвете кишки, пропорционально числу ее молекул. Лактулоза, активное вещество дюфалака, не метаболизируется и не абсорбируется в тонкой кишке, так как ферменты щеточной каймы не могут гидролизовать связь между молекулами галактозы и фруктозы, и она достигает толстой кишки практически в неизмененном виде. Здесь под влиянием бактериальных ферментов происходит распад лактулозы с образованием жирных короткоцепочечных кислот (молочная, уксусная, пропионовая и масляная). Эти органические кислоты могут абсорбироваться или оставаться в просвете кишки. В последнем случае происходит увеличение кислотности кала. Обладая выраженной осмотической активностью, органические кислоты стимулируют облигатную экскрецию воды на всем протяжении толстой кишки, что не позволяет слизистой оболочке абсорбировать продукты ферментативного разложения лактулозы. В результате роста внутрипросветного давления, вызванного задержкой воды и увеличением объема химуса, инициируется перистальтический рефлекс и стимулируется координированная моторная деятельность, что приводит к ускорению кишечного транзита. Дополнительный механизм стимуляции перистальтики — увеличение объема внутрикишечного содержимого за счет возрастания биомассы бифидо- и лактобактерий, рост которых стимулируется продуктами ферментативного гидролиза лактулозы. Этот феномен развивается значительно позднее основных эффектов, но вносит существенный вклад в развитие общего слабительного эффекта. Ферментативные процессы приводят к образованию газа (10 г лактулозы — 1 л водорода и углекислого газа), большая часть которого абсорбируется в кровоток и выделяется с выдыхаемым воздухом. У отдельных пациентов остаток этого газа может вызвать вздутие живота. Метеоризм является практически единственным побочным эффектом дюфалака. У части больных он может развиваться на 3-4 день от начала приема дюфалака и, как правило, проходит самостоятельно. В упорных случаях для устранения метеоризма следует снизить дозу дюфалака. В целях недопущения развития метеоризма можно рекомендовать постепенное повышение дозы дюфалака от минимальной до максимально эффективной. Следует также помнить, что превышение суточной дозы дюфалака (более 100 г лактулозы) может привести к выраженной диарее. Стандартные дозы дюфалака оказывают мягкий слабительный эффект за счет более низкой, в сравнении с другими слабительными этого класса, осмотической активности и подавления реабсорбции воды в толстой кишке (Пасечников В.Д.). Благодаря способности связывать воду, активное вещество дюфалака, синтетический дисахарид лактулоза, как и другие осмотические слабительные, увеличивает массу стула, размягчает консистенцию и ускоряет продвижение химуса по толстой кишке. Однако дюфалак индуцирует газообразование и вздутие кишечника

. Более того, кишечная микрофлора адаптируется к ежедневному приему неадсорбируемых сахаров. Это обстоятельство снижает эффективность дюфалака при длительном лечении и также
вынуждает постоянно увеличивать его дозу
для достижения эффекта (Махов В.М., Береснева Л.А.).

При возникновении у детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании функциональных запоров у детей, необходимо (для детей от 4 месяцев жизни) введение прикоромов с высоким содержанием пищевых волокон. При отсутствии эффекта от проводимой диетологической коррекции ее необходимо сочетать с медикаментозной терапией — препаратами лактулозы (дюфалак, нормазе, лактусан и др.) (Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В.).

Пациентам, страдающим хроническими заболеваниями печени любой этиологии в целях коррекции гемодинамических расстройств портопечёночного кровотока, оказания гепатопротекторного действия, профилактики и коррекции печёночной энцефалопатии рекомендуется длительная, не менее полугода, поддерживающая терапия, включающая эссенциале Н по 6 капсул в день, дюфалак по 30-50 мл 3 раза в день, и пропранол или эналаприл по 10 мг в день или лозартан 50 мг в день (Никушкина И.Н.).

О применении Дюфалака перед колоноскопией, аноректальной и толстокишечной манометрией, рентгенодиагностикой и хирургическими вмешательствами на толстой кишке см.: «Подготовка толстой кишки к инструментальным исследованиям».

Профессиональные медицинские публикации, касающиеся вопросов применения дюфалака при лечении заболеваний ЖКТ:

Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И., Эйберман А.С. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. М., РГМУ, 2005.- 36 с.
Махов В.М., Береснева Л.А. Системные факторы при хроническом запоре // Лечащий врач. – 2005. – № 2.
Пасечников В.Д. Функциональный запор, обусловленный замедленным транзитом кишечного содержимого // Фарматека. – 2003. – № 10. – с. 16–23.
Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В. Функциональные нарушения ЖКТ у грудных детей: методы коррекции // Лечащий врач. – 2006. – № 4. – с. 40–46.
Никушкина И.Н. Состояние портально-печеночного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени (межорганные и гемодинамические взаимоотношения). Автореферат дисс. д.м.н., 14.00.05 — внутренние болезни. МГМСУ, Москва, 2007.\

На сайте gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел «Слабительные», содержащий медицинские статьи, касающиеся слабительных препаратов и их применения.
Показания к применению дюфалака

запор: регулирование физиологического ритма дефекации
размягчение стула в медицинских целях: наличие геморроидальных узлов, предстоящая операции на толстой кишке или в области анального отверстия
печёночная энцефалопатия: лечение и профилактика печеночной комы или прекомы
дисбактериоз
энтерит, вызванный сальмонеллами или шигеллами
сальмонеллез в стадии бактерионосительства
у детей раннего возраста — синдром гнилостной диспепсии как следствие острых пищевых отравлений

Дозы дюфалака при лечении запоров и для размягчения стула:

взрослые: начальная доза 15 — 45 мл (поддерживающая 10 — 25 мл)
дети 7-14 лет: 15 мл (10 мл)
дети 3-6 лет: 5 — 10 мл (5 — 10 мл)
дети до 3 лет: 5 мл (5 мл)

Дюфалак лучше принимать один раз в день утром во время еды. Клинический эффект наступает через 1-2 дня. Доза может быть уменьшена после двух дней приёма в зависимости от потребности больного. Дозу или частоту приема увеличивают, если в течение двух дней приёма препарата не наблюдается улучшения состояния больного.
Дозы дюфалака при лечении печёночной комы и прекомы

. Начальная доза 3 раза в день по 30-45 мл. Затем переходят на индивидуально подобранную поддерживающую дозу, так чтобы мягкий стул был максимально 2-3 раза в день из расчёта, чтобы кислотность стула была в пределах 5,0-5,5 рН. В острых случаях дюфалак может назначаться в виде клизм в соотношении 300 мл дюфалака и 700 мл воды.

Дозы при лечении дисбактериоза кишечника

(пребиотический курс):

дети до 1 года 1,5 — 3 мл
дети от 1 года до 3 лет — 3 мл
дети от 4 до 7 лет — 5 мл
дети старше 7 лет и взрослые — 10 мл

Минимальная продолжительность пребиотического курса — 1 месяц с возможным постоянным приёмом дюфалака в тех же дозах.
Дозы при лечении сальмонеллеза, шигеллеза

: в первые 10-12 дней по 15 мл 3 раза в день, после однонедельного перерыва в той же дозе 5 раз в день.

Противопоказания

галактоземия
кишечная непроходимость
повышенная чувствительность к лактулозе, фруктозе, галактозе или лактозе.

Дюфалак должен применяться с осторожностью
больными сахарным диабетом.

Дюфалак может назначаться беременным и кормящим матерям

Побочное действие:

в первые дни приёма дюфалака возможен метеоризм, который обычно проходит через два дня
при передозировке могут наблюдаться боли в области живота и диарея, что требует уменьшения дозы
при применения повышенных доз в течении длительного времени при лечении печёночной энцефалопатии у пациента вследствие диареи может развиться нарушения электролитного баланса
возможны метеоризм, боль в животе, тошнота, рвота, при использовании высоких доз — диарея
возможен электролитный дисбаланс, как следствие диареи

При передозировке
возможны боль в животе и диарея. В таком случае будет достаточно уменьшить дозу или прекратить прием препарата.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

: Из-за механизма действия лактулозы, заключающегося в повышении кислотности в толстой кишке, лекарственные средства, которые имеют высвобождение, зависимое от кислотности в толстой кишке (такие как препараты 5-аминосалициловой кислоты) могут быть инактивированы.

Особые указания

при отсутствии терапевтического эффекта в течении двух дней или при возобновлении запора после лечения следует проконсультироваться с врачом
пациентам с непереносимостью лактозы, при применении данного препарата, необходимо учитывать содержание лактозы в препарате (на 15 мл сиропа дюфалак содержит до 1,5 г галактозы и до 0,9 г лактозы).
доза, обычно используемая при запоре, не должна представлять проблему для пациентов с сахарным диабетом. Доза, используемая при лечении печеночной (пре)комы обычно намного выше и, поэтому должна быть уточнена при назначении пациентам с сахарным диабетом.
при лечении более 6 месяцев повышенными дозами дюфалака следует регулярно контролировать уровень электролитов в плазме крови.
терапия дюфалаком не оказывает или оказывает незначительное влияние на способность к вождению автомобилем и управлению механизмами (Инструкция по применению дюфалака).

Дюфалак — безрецептурное средство.
Дюфалак разрешен к применению официальными органами России, Казахстана и некоторых других стран СНГ.

По фармакологическому указателю дюфалак относится к группе «

Слабительные средства». По АТХ — к группе «Осмотические слабительные», код A06AD11.

Производитель:

Солвей Фарма (Solvay Pharma), Нидерланды.

Другие торговые марки лекарств

с активным веществом
лактулоза: лактулоза поли, лизалак, нормазе, портлак, ромфалак. Назад в раздел

Дюфалак в лечении запора у пожилых пациентов, страдающих сердечно–сосудистыми заболеваниями

Среди основных механизмов запора у пожилых преобладают снижение кровоснабжения в малом тазу из–за гиподинамии, ослабление мускулатуры передней брюшной стенки и диафрагмы, прогрессирующая слабость мышц тазового дна вследствие гипоксии и нарушения репарации тканей, атрофическая денервация анального сфинктера и пуборектальных мышц, снижение чувствительности анального сфинктера, нарушение ВИПергической и серотонической регуляции [2,3]. Кроме того, прием большого количества лекарственных препаратов по поводу различных хронических заболеваний, которыми страдают пожилые пациенты, также может усугублять запор и снижает эффективность средств, используемых для его лечения. Госпитализация больных в связи с ухудшением течения сердечно–сосудистых заболеваний чаще всего требует уменьшения физической активности и относительной гиподинамии, а также делает необходимым усиление медикаментозного лечения (возможное увеличение доз и количества принимаемых лекарственных средств). К препаратам, способным усугубить запор, относятся такие средства, активно используемые в кардиологической практике, как b–блокаторы, антагонисты кальция, антиадренергические препараты центрального действия, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ангиотензин–превращающего фермента, диуретики и др. Множество причинных факторов, вызывающих запор, нашло свое отражение в широком разнообразии немедикаментозных и медикаментозных методов их лечения. Рекомендации гастроэнтерологов по изменению образа жизни, увеличению приема жидкости и клетчатки носят в основном теоретический характер, так как большинство пациентов с целью регуляции опорожнения кишечника поступают просто – используют слабительные средства, продающиеся без рецепта. При этом руководствуются, как правило, ценовой доступностью и указанием на растительное происхождение лекарства. В подавляющем большинстве случаев средства, используемые пожилыми пациентами самостоятельно, – это стимулирующие слабительные препараты, которые, в противоположность официальным рекомендациям по их использованию, применяются пациентами обычно часто или постоянно. Но эта группа слабительных средств, как растительного происхождения (на основе алколоидов сены, крушины, ревеня, алое), так и синтетической природы при длительном применении требует повышения дозы вследствие быстрого развития эффекта привыкания, и особенно у пациентов пожилого возраста опасна потенциальной возможностью развития серьезных побочных эффектов. У больных пожилого возраста при повторном применении слабительных средств, стимулирующих функции кишечника (моторную и секреторную), в результате значительной потери солей могут усиливаться слабость, нарушаться координация движений, развиваться головокружения, ортостатическая гипотензия и аритмия. Слабительные препараты на основе сены стимулируют избыточную потерю калия через кишечник, и это тоже нужно учитывать при одновременном назначении калийсберегающих мочегонных. Также можно сказать, что пожилым пациентам не показаны слабительные средства, послабляющее действие которых связано с увеличением объема кишечного содержимого (метилцеллюлоза, поликарбофил).Применение лаксативов этой группы может снижать ожидаемый эффект антикоагулянтов, сердечных гликозидов, антибиотиков. Слабительные средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника (вазелиновое масло), нарушая процессы нормального всасывания лекарственных препаратов, значительно снижают их эффективность. В этой связи для пациентов пожилого возраста, страдающих сердечно–сосудистыми заболеваниями, особенно при госпитализации актуальным становится выбор эффективного и максимально безопасного лекарственного средства для лечения запора. Наряду с эффективностью данный препарат должен сочетаться и не снижать активность других лекарственных средств, принимаемых больным. Принципиальное действие препарата Дюфалак связано с тем, что его активное вещество лактулоза, попадая в интактном виде в толстую кишку, биотрансформируется в ней до короткоцепочечных жирных кислот, в результате чего подкисляется содержимое кишечника, а также повышается осмотическое давление в толстой кишке [4,5]. Целью нашего исследования явилось изучение эффективности терапии Дюфалаком у пожилых больных с хроническим запором, находящихся на стационарном лечении по поводу сердечно–сосудистых заболеваний. Материал и методы В исследование было включено 32 пациента старше 65 лет (15 мужчин и 17 женщин, средний возраст 72,8±1,5 года), госпитализированных в ГКБ им. С.П. Боткина по поводу обострения различных сердечно–сосудистых заболеваний. В таблице 1 представлен перечень заболеваний, послуживших причиной госпитализации обследованных больных. В связи с включением в исследование больных пожилого возраста большинство из них имели сочетанную патологию. Всем пациентам в стационаре проводился подбор медикаментозной терапии, направленной на улучшение прогноза, качества жизни и устранение симптомов заболевания. Основные группы лекарственных средств, применяемых у обследованных пациентов, представлены в таблице 2. В исследование были включены больные с диагностическими критериями функционального запора (согласно Римскому консенсусу II). Критерии функционального запора, отмечавшиеся у обследованных больных, представлены в таблице 3. Соответственно по 8–бальной шкале оценивалась тяжесть хронического запора. Больные были разделены на две группы: – с тяжелыми запорами (8 баллов) – 18 человек, – с умеренными запорами (5–7 баллов) – 14 человек. Имевшиеся у некоторых пациентов сопутствующие гастроэнтерологические заболевания находились в стадии ремиссии и не усугубляли запор. Для лечения функционального запора больным назначалась лактулоза (Дюфалак, фармацевтической компании Solvay Pharma) в начальных дозах 20–40 мл в зависимости от степени тяжести запора: – при тяжелых запорах – 20–40 мл (ср. доза 34,7±1,7 мл), – при умеренных запорах – 20–30 мл (ср. доза 24,3±1,4 мл). Практически все пациенты принимали дозу целиком за один прием во время завтрака. Оценивалась эффективность препарата по 8–бальной шкале на 3–й и 14–й день лечения, а также его безопасность. В эти же сроки при необходимости осуществлялась коррекция дозы препарата. Кроме того, всем пациентам проводился контроль гемодинамических показателей (АД, пульс), ЭКГ, биохимических показателей крови исходно, а также на 3–й и 14–й день терапии. Статистическую обработку данных с оценкой достоверности по критерию t Стьюдента проводили с применением программы «Биостатистика» (версия 4.03). Результаты исследования Проведенное исследование показало, что у большинства пациентов на 3–й день проводимой терапии Дюфалаком с использованием начальной средней дозы 30,2±1,5 мл (для пациентов с тяжелыми запорами – 34,7±1,7 мл, с умеренными запорами – 24,3±1,4 мл) достоверно (p<0,001) уменьшились проявления хронического запора (с 7,4±0,1 до 1,0±0,3 балла) (табл. 4). При этом у 9 (29%) пациентов (среди них с тяжелыми запорами – 7 человек) сохранилось ощущение неполного опорожнения кишечника, у 6 (19,4%) пациентов (из них 5 человек с тяжелыми запорами) – ощущение препятствий в аноректальной области, у 2 (6,5%) пациентов (все – с тяжелыми запорами) – натуживание более 1/4 времени дефекации, 1 человек (3,2%) (с тяжелым запором) продолжал нуждаться в мануальном освобождении кишечника. При этом у 4 (12,9%) обследуемых (все – с тяжелыми запорами) на 3–й день наблюдения не наступило опорожнения кишечника. С другой стороны, 9 (29%) пациентов (из них – 6 с тяжелым запором) отмечали быстрое (через 2–4 часа), 2–3–кратное в сутки опорожнение кишечника, кашицеобразный стул. Учитывая полученные результаты, с 4–го дня исследования у 10 (32,3%) пациентов, в связи с недостаточным эффектом, суточная доза Дюфалака была увеличена, а у 9 (29%) пациентов уменьшена и составила по группам: у лиц с тяжелым запорами 15–60 мл (в среднем 36,2±3,1 мл), у лиц с умеренными запорами 10–40 мл (в среднем 25,4±2,4 мл). На 14–й день терапии Дюфалаком у 30 (96,8%) пациентов исчезли практически все симптомы хронического запора (p<0,001). Лишь у 1 больной (3,2%) с тяжелым запором сохранялась частота дефекаций менее 3 раз в неделю и ощущение препятствий в аноректальной области. У этой же пациентки и еще 2 больных с тяжелыми запорами (всего 9,7%) сохранялось ощущение неполного опорожнения кишечника, в связи с чем им было рекомендовано последующее увеличение дозы препарата для достижения большего осмотического эффекта. Сравнительный анализ наличия критериев хронического запора у обследованных пациентов на 3–й и 14–й день терапии Дюфалаком не выявил достоверных различий, что делает возможным осуществлять подбор дозы препарата уже в первые 2–3 дня от начала лечения. Уменьшение проявлений запора у обследованных больных сопровождалось улучшением клинического течения основного заболевания. У всех пациентов за период наблюдения выявлена положительная динамика гемодинамических показателей, возросла толерантность к выполняемым физическим нагрузкам, улучшилось общее самочувствие. Ни у кого из пациентов не возникло статистически значимых отклонений от исходных биохимических показателей крови (печеночные ферменты, липиды, глюкоза, электролиты, мочевина, креатинин). Препарат в целом хорошо переносился пожилыми больными. У 7 (21,9%) больных, получавших в среднем 26,3±3,8 мл Дюфалака, в первые 2 дня приема наблюдался преходящий метеоризм, у 4 (12,5%) из них сопровождавшийся легкими абдоминальными болями, прошедшими в ближайшие 2–3 дня самостоятельно или на фоне небольших доз миотропных спазмолитиков. Использование у этих пациентов спазмолитиков (особенно мебеверина) и/или рекомендация предварительно растворять препарат в воде позволили избежать отмены препарата и улучшить его переносимость. Несмотря на это, 1 пациентка (3,1%) с тяжелым запором на 2–й день самостоятельно прекратила прием препарата. Полученные в нашем исследовании данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований лактулозы на гериатрических больных [4,5]. Выводы 1. Дюфалак эффективен и безопасен в лечении хронического запора у пожилых больных, госпитализированных по поводу сердечно–сосудистых заболеваний. 2. Подбор дозы слабительного осуществляется индивидуально и возможен в первые 2–3 дня. Оптимальная начальная доза – 20–40 мл препарата. 3. Дюфалак метаболически нейтрален и не ухудшает основных биохимических показателей крови.

Литература 1. Barret J.A. Faecal incontinence & constipation in the elderly. – Falk symposium, №95, 1996, р. 211–225. 2. Diarrhoea & constipation in geriatric practicе. – Ed. Ratnaike R.N. – Cambridge University press, 1999. 3. Constipation. – Ed. Kamm M.A., Lennard–Jones J.E. – Wrighston Biomedical Publishing LTD, USA, 1994. 4. Kr?ger M., Schumann C: Lactulose treatment of constipation in the elderly (Publication in Verbereitung. Data on file, Solvay Arzneimittel 1994, Report number H. 105.904G). 5. Sanders J.F. Lactulose syrup assessed in a double–blind study of elderly constipated patients. – J. Am. Gereat. Soc. 1978; 26, 236–239.

Нормальная микрофлора желудочно-кишечного тракта и ее функции

Нормальную микрофлору человека рассматривают как совокупность множества микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши (биотопы) на коже и слизистых оболочках всех полостей организма, сообщающихся с внешней средой [3, 7]. Общее количество микроорганизмов в организме взрослого человека достигает 1015, что более чем в 10 раз превышает число клеток хозяина [2]. Уже не вызывает сомнения тот факт, что нормальная микрофлора человека выполняет многочисленные функции по поддержанию гомеостаза [1, 3, 7, 15, 19]. В этом смысле значение микрофлоры для человека ничуть не меньше, чем значение любого жизненно важного органа. Огромная биомасса в сочетании с важностью функций позволяет рассматривать микрофлору как самостоятельный орган [7]. Только в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) обитают более 400 видов бактерий – представителей 17 разных семейств [3, 7]. Видовой и количественный состав микробных популяций в разных биотопах ЖКТ неоднороден, но каждый из биотопов представляет собой экосистему, все компоненты которой (макроорганизм + микрофлора) выполняют взаимополезные функции и находятся в состоянии симбиоза, поддерживая в этой системе динамическое равновесие.

Нарушение видового и количественного состава популяций микроорганизмов и рост условно-патогенной микрофлоры, приводящие к нарушению равновесия в данном биотопе, называют дисбактериозом. Процесс может, однако, на этом не закончиться. Изменение биоценоза в одном биотопе влечет за собой перемещение микроорганизмов в нехарактерные биотопы и снижение колонизационной резистентности как отдельных биотопов, так и всей экосистемы “человек — микрофлора”. Проявлением такой транслокации микрофлоры может быть избыточный рост бактерий в тонкой кишке, например при синдроме слепой петли. Разные биотопы ЖКТ заселены бактериями неравномерно (см. таблицу).

Плотность микрофлоры выше всего в толстой кишке. Здесь живут около 400 видов микроорганизмов с общей биомассой около 1,5 кг [7]. В силу столь высокой заселенности микрофлорой толстая кишка несет самую большую функциональную нагрузку по сравнению с другими биотопами ЖКТ.

Главная (резидентная) микрофлора толстой кишки на 90 % состоит из бифидобактерий, бактероидов и лактобацилл. Эти бактерии являются анаэробами. К резидентной микрофлоре относятся также энтерококк и пропионобактерии, однако их доля в общей микробной биомассе невелика [3]. Сопутствующая (факультативная) микрофлора представлена, главным образом, аэробами: эшерихиями, эубактериями, фузобактериями, кокками, в общей сложности около 10 %. Менее 1 % приходится на долю многочисленных представителей остаточной микрофлоры, включая аэробы и анаэробы. Таким образом, 90 % микрофлоры толстой кишки составляют анаэробы [1, 3].

По характеру метаболизма бактерии толстой кишки делятся на две группы: протеолитические и сахаролитические. Протеолитические виды (бактероиды, протей, эшерихии, клостридии и др.) используют в качестве питательного субстрата продукты кишечного гидролиза белков и в результате их метаболизма образуют токсические вещества, в т. ч. ароматические аминокислоты, эндогенные канцерогены, сульфиды. Эти вещества способствуют развитию поноса, воспаления, новообразований. Большинство протеолитических микроорганизмов являются условно-патогенными.

Сахаролитическая флора (бифидобактерии, лактобациллы, некоторые кокки, пропионобактерии) используют углеводные субстраты, поступающие в толстую кишку, и полисахариды кишечной слизи. Метаболические функции, выполняемые сахаролитическими микробами, полезны для организма хозяина, поддерживают гомеостаз и нейтрализуют негативные влияния протеолитической микрофлоры.

Основную массу бактерий в толстой кишке составляют бифидобактерии и лактобациллы. Доминирование этих бактерий определяет наибольшее их значение для человека. Полезные функции нормальной микрофлоры ЖКТ можно разделить на 3 основные группы: а) метаболические, б) защитные и иммунные, в) антимутагенные и антиканцерогенные.

Метаболические функции микрофлоры направлены на поддержание оптимального уровня метаболических процессов, пищеварительной и моторной функции ЖКТ и включают усиление активности ферментов ЖКТ, регуляцию уровня липидов (холестерина), участие в конъюгации и рециркуляции желчных кислот, а также синтез:

аминокислот (аргинина, триптофана, тирозина, цистеина и др.);
витаминов (группы В и К);
короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), в т. ч. уксусной, масляной, молочной, пропионовой;
биогенных аминов (гистамина, серотонина, пиперидина, ГАМК);
гормонально-активных веществ (норадреналина, стероидов);
антиоксидантов (витамина Е, глутатиона).

Защитные и иммунные функции микрофлоры направлены на поддержание колонизационной резистентности и антагонизма по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам. Это обеспечивается антитоксическим и сорбционным действием микрофлоры, а также синтезом:

КЖК;
других органических кислот, регулирующих рН в полости кишечника;
лизоцима (мурамидазы), перекиси водорода и антибиотикоподобных пептидов-микроцинов, обладающих широким спектром антибактериальной активности и составляющих группу “естественных” антибиотиков [2, 3];
секреторного IgA в организме человека.

В последние годы хорошо изучены иммуномодулирующие свойства нормальной микрофлоры кишечника. Бифидобактерии и лактобациллы воздействуют на различные звенья иммунной системы, регулируя неспецифический и специфический клеточный и гуморальный иммунитет, индуцируют синтез иммуноглобулинов, лизоцима, интерферона [3, 4, 17, 18].

Антимутагенная и антиканцерогенная активность микрофлоры реализуется путем гидролиза продуктов метаболизма белков, липидов, углеводов, деконъюгации желчных и гидроксилирования жирных кислот, инактивации гистамина, ксенобиотиков и канцерогенов. В реализации антиканцерогенного потенциала микрофлоры участвуют и КЖК.

Роль КЖК в регуляции кишечных микробиоценозов и поддержании гомеостаза организма

Особую роль среди микробных метаболитов играют КЖК с длиной углеродной цепи от 2 до 4 атомов (уксусная, масляная, молочная, пропионовая). КЖК являются конечными продуктами метаболизма сахаролитической и протеолитической микрофлоры и используются для интегральной оценки ее состояния [1]. При распаде КЖК образуется много энергии, поэтому они служат дополнительным автономным источником энергии для кишечного эпителия. Пропионовая кислота регулирует микроциркуляцию в слизистой оболочке и поддерживает в ней трофические процессы, участвует в глюконеогенезе и синтезе биогенных аминов, блокирует адгезию патогенов. Масляная кислота является важным регулятором пролиферации и дифференцировки эпителия толстой кишки и обусловливает таким образом антиканцерогенную активность микрофлоры. Уксусная кислота обеспечивает антимикробный эффект, регулирует рН в полости кишечника и моторику ЖКТ. Молочная кислота участвует, главным образом, в регуляции рН и местного иммунитета и в липогенезе. Гиполипидемическое действие микрофлоры и вазоактивные влияния обеспечиваются метаболическими эффектами КЖК. Поддержание пула КЖК в толстой кишке путем восстановления нормальной микрофлоры или за счет дополнительных субстратов для образования КЖК (пищевые волокна, олигосахариды) необходимо для нормального функционирования макроорганизма, профилактики атеросклероза, рака ободочной и прямой кишки [14, 15].

Пути коррекции нарушений микрофлоры

Видовой и количественный состав микрофлоры и ее функций может нарушаться под влиянием множества экзогенных и эндогенных факторов: природных и техногенных токсинов, лекарственных средств (антибиотиков, слабительных, сорбентов, стероидов, психотропных), стрессов. Огромную негативную роль играет широкое распространение диет для похудания и злоупотребление так называемыми методами очистки организма от шлаков. Почти все хронические заболевания ЖКТ могут приводить к дисбалансу микрофлоры вследствие ослабления защитных свойств слизистых.

Нарушения микрофлоры всегда вторичны, поэтому для их коррекции необходимо, прежде всего, устранить вызывающие их причины или лечить основное заболевание. Если этих мер недостаточно, то для восстановления микрофлоры используют три группы средств с разным механизмом действия: пробиотики, пребиотики и синбиотики.

Пробиотики – пищевые продукты, лекарственные средства или биологически активные добавки в виде монокультур или комбинированных культур на основе живых представителей резидентной микрофлоры (бифидобактерий, лактобацилл, энтерококков) или непатогенных спорообразующих микроорганизмов и сахаромицет. Примеры пробиотиков: Бактисубтил (B. cereus), Споробактерин (B. subtilis), Энтерол.

Пребиотики – натуральные или синтетические средства немикробного происхождения. Это лекарственные средства, пищевые продукты и биологически активные добавки, селективно стимулирующие рост и/или метаболическую активность одного или нескольких видов микрофлоры [12, 14]. Пребиотики не всасываются в тонкой кишке, подвергаются бактериальной ферментации в толстой кишке. Большая часть пребиотиков относится к олиго- или полисахаридам (клетчатке). Олигосахариды, в свою очередь, могут быть природными (фруктозоолигосахарид – инулин и галактозоолигосахарид – лактитол) и синтетическими (лактулоза; препарат – Дюфалак). К пребиотикам относятся также лизоцим, парааминометилбензойная кислота и пантотенат кальция.

Синбиотики – оптимальная комбинация пробиотиков и пребиотиков. К синбиотикам относятся Биовестин-лакто (B. bifidum, B. adolescentis, L. plantarum и бифидогенные факторы), Мальтодофилюс (B. bifidum, L. acidiphilus, L. bulgaricus и мальтодекстрин), Бифидо-бак (комплекс лактобацилл и бифидобактерий и фруктозоолигосахаридов из топинамбура), Ламинолакт (E. faecium L-3, аминокислоты, пектины, морская капуста).

Отдельную группу лекарственных средств составляют микробные метаболиты, такие как Хилак форте.

Лактулоза

Основную группу пребиотиков составляют олигосахариды с 2–10 атомами углерода. Олигосахариды не гидролизуются и не всасываются в тонкой кишке, поскольку в щеточной каемке отсутствуют ферменты для их расщепления. В неизмененном виде они поступают в толстую кишку, где подвергаются бактериальной ферментации. К этой группе пребиотиков относится Дюфалак (лактулоза) – синтетический дисахарид, состоящий из фруктозы и галактозы. Лактулоза реализует свое действие только в толстой кишке. Она гидролизуется, главным образом, бифидобактериями (в меньшей степени лактобациллами), для которых лактулоза служит питательным субстратом, что приводит к увеличению их биомассы. Таким образом, этот дисахарид является бифидо- и лактогенным пребиотиком, нормализующим баланс и восстанавливающим функции микрофлоры [12, 14, 15]. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются муравьиная кислота и КЖК. Антагонизм бифидобактерий и лактобацилл и снижение рН в полости кишечника за счет кислых метаболитов приводит к подавлению роста условно-патогенной протеолитической микрофлоры. Помимо прочих биологических эффектов (гиполипидемического, антипролиферативного), КЖК обладают осмотическим действием. Увеличение биомассы микрофлоры и осмотический эффект КЖК приводят к увеличению объема стула, стимуляции моторики и соответствующему послабляющему эффекту. Таким образом, лактулоза сочетает в себе свойства пребиотика и мягкого осмотического слабительного. Эти уникальные особенности с успехом можно использовать при запорах различного генеза, сопровождающихся нарушениями микрофлоры. Благодаря синтезу КЖК и, прежде всего, масляной кислоты лактулоза обладает антипролиферативным потенциалом, который реализуется у больных с запором при систематическом приеме препарата.

Влияние лактулозы на рост микроорганизмов в толстой кишке у взрослых здоровых добровольцев было изучено в двойном слепом контролируемом исследовании двумя методами: традиционным методом культивирования кишечной микрофлоры на селективных средах и методом гибридизации in situ [20]. Применение молекулярно-генетического анализа позволило оценить динамику как культивируемых, так и некультивируемых штаммов бактерий. Для стимуляции микробного роста использовали Дюфалак в дозе 10 г/сут в течение месяца. Микробиологическое исследование кала проводили до начала лечения, сразу после окончания приема препарата и через 4 недели после окончания его применения. При культивировании на селективных средах обнаружили достоверное увеличение роста бифидобактерий, лактобацилл, энтерококов, колиформ и увеличение общего числа аэробных бактерий в группе испытуемых, принимавших Дюфалак. При молекулярно-генетическом исследовании достоверные различия были выявлены только в отношении роста бифидобактерий. Таким образом, двумя методами было доказано усиление роста бифидобактерий при приеме Дюфалака. Эффект был более выражен при исходно низком содержании бифидобактерий в кале. Под влиянием лечения отмечалась тенденция к снижению числа клостридий.

Усиление роста бифидобактерий под влиянием лактулозы было доказано и в 6-недельном исследовании, проведенном Bouchnic Y. [11]. Еще одно испытание на здоровых добровольцах показало, что на фоне приема лактулозы плотность популяций бифидобактерий увеличивается в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем, а плотность популяций клостридий параллельно снижается почти в 3 раза [10]. В этом же исследовании при сравнении пребиотического действия лактитола и лактулозы было показано преимущество последней в отношении стимуляции роста и ферментативной активности бифидобактерий [10].

Огромное преимущество лактулозы перед пробиотиками состоит в возможности ее применения вместе с антибактериальными препаратами у больных, нуждающихся в повторных курсах антибиотикотерапии по поводу других заболеваний (хронических неспецифических заболеваний легких, хронического пиелонефрита и др.). В этих случаях пребиотическое действие лактулозы реализуется не только как восстанавливающее по отношению к нарушенному микробиоценозу толстой кишки, но и как профилактическое, препятствующее подавлению нормальной микрофлоры. Эффективность пробиотиков в таких случаях очень низка, что вполне закономерно, так как живые штаммы бактерий, входящие в их состав, также подвергаются негативному влиянию антибиотиков.

Лактулоза проявляет профилактический эффект и при антибиотикотерапии кишечных инфекций. Более того, установлено, что лактулоза обладает опосредованным антимикробным действием за счет восстановления бифидо- и лактобацилл и их антагонизма в отношении возбудителей кишечных инфекций. Так, было показано, что Дюфалак, стимулируя рост бифидобактерий, приводит к снижению рН в толстой кишке более чем в 2 раза (за счет кислых метаболитов нормальной микрофлоры) и тем самым подавляет рост сальмонелл, шигелл и грибов рода Candida [6]. Лактулоза подавляет выделение сальмонелл, шигелл и иерсиний с калом при соответствующих инфекциях [9, 13, 16].

В недавних исследованиях было продемонстрировано нарушение микрофлоры толстой кишки у больных гемобластозами на фоне высокодозной полихимиотерапии. Применение Дюфалака приводило к улучшению микробного и метаболического статуса кишечника. При этом восстанавливалось соотношение анаэробной и аэробной микрофлоры, о чем свидетельствовала нормализация профилей КЖК в кале [5].

Хорошо известно, что нормальная микрофлора участвует в поддержании иммунитета. С первых дней жизни кишечная микрофлора участвует в формировании иммунной системы [18]. Напротив, нарушение микробиоценозов ЖКТ приводит к извращенным иммунным реакциям, снижает резистентность организма к вирусным и бактериальным инфекциям (не только кишечным), способствует развитию атопических заболеваний, аллергического дерматита, нейродермита [3, 8, 17, 18].

Показано, что лактулоза восстанавливает клеточный и гуморальный иммунитет [4]. Как оказалось, ее 2-недельный прием приводит к достоверному повышению или полной нормализации уровней IgA, Т-хелперов и Т-супрессоров у разных категорий больных.

Мощное стимулирующее действие лактулозы на бактериальный рост и метаболизм с успехом используется при лечении печеночной энцефалопатии. Размножающиеся ацидофильные бактерии подавляют рост протеолитической флоры и поглощают образуемый ею аммиак и другие азотсодержащие токсины, используя их для синтеза белка [3]. Другие пребиотики (в т. ч. инулин и лактитол) не нашли применения при печеночной энцефалопатии, по-видимому, из-за недостаточного стимулирующего действия на микробный рост.

Поскольку Дюфалак обладает свойствами пребиотика и осмотического слабительного, выбор дозы препарата зависит от заболевания и цели, с которой он применяется. Лечение печеночной энцефалопатии требует высокой дозы, которая составляет 60–100 мл/сут (форма выпуска Дюфалака – сироп), что соответствует приблизительно 40–70 г лактулозы. Для достижения послабляющего эффекта доза в среднем составляет 15–40 мл/сут (у пожилых может быть выше). Доза Дюфалака как пребиотика ниже послабляющей и подбирается таким образом, чтобы не изменять частоту дефекации. В большинстве исследований пребиотического эффекта лактулозы использовали дозу не выше 10 г/сут [10, 20]. Рекомендуемую дозу Дюфалака (3, 5 или 10 мл/сут) подбирают индивидуально. Правильный подбор дозы обеспечивает проявление только пребиотического или комплексного пребиотического и послабляющего эффекта Дюфалака, что позволяет использовать его с разными целями как при запоре, так и при поносе, вызванных нарушением микрофлоры толстой кишки.