Эндоскопическая диагностика и лечение острого холангита

Холангитом называется воспаление желчевыводящих протоков, протекающее в острой или хронической форме. В большинстве случаев оно возникает вследствие проникновения бактериальной или паразитарной инфекции из кишечника, желчного пузыря или по кровеносной системе. При этом у больного желтеют кожные покровы и склеры глаз, появляются боли в подреберье с правой стороны, а также сильно повышается температура.

Риск возникновения данного недуга увеличивается с возрастом, чаще всего болезнь настигает женщин в период от 50 до 60 лет. Имеющаяся статистика обусловлена тем, что к почтенному возрасту у людей накапливается целый ряд перенесенных или недолеченных заболеваний (например, гастрит, желчнокаменная болезнь, дуонит, гепатит и др.), которые могут давать осложнения в виде холангита.

В международной классификации болезней, созданной ВОЗ (всемирная организация здравоохранения) для стандартизации медицинских диагнозов, различные формы холангита фигурируют сразу в нескольких рубриках. Основной код заболевания по МКБ-10 – K83.0.

Классификация

Протекание болезни бывает:

1. Острое (возникает неожиданно).
2. Хроническое (появляется после перенесенного острого состояния, либо как самостоятельное заболевание, либо в результате осложнения заболеваний органов пищеварения).

Острый холангит подразделяется на:

• Гнойный. При таком патогенезе воспалению также подвержены печень и желчный пузырь, т. к. гнойный холангит характеризуется заполнением гноем желчевыводящих путей.
• Катаральный. Проявляется отечностью желчных путей, нередко заканчивается образованием рубцов и сужением протоков.
• Некротический. Возникает в результате попадания ферментов поджелудочной железы в желчевыводящие пути, что сопровождается отмиранием тканей.
• Дифтеритический. Образование язв и некроза в желчных протоках приводит к сгниванию стенок и соединительных тканей путей. В этом случае болезнь может поразить соседние органы.

Хронический холангит делится на:

• Склерозирующий, или, как его еще называют, склерозированный холангит. Соединительной ткани в желчевыводящих протоках становится намного больше нормального количества, вследствие чего возникает сужение просвета и деформация. Такое разрастание приводит к застою желчи и проявлению других связанных с этим заболеваний.

На сегодняшний день первичный склерозирующий холангит является заболеванием печени с неизвестной этиологией, т. е. причины и условия появления новых тканей неочевидны. В связи с этим передовые гепатологические организации по всему миру привели к общепринятому формату и постоянно обновляют клинические рекомендации, в которых прописаны новейшие методики диагностирования и лечения болезни.

ПСХ (первичный склерозирующий холангит) причисляют к аутоиммунным заболеваниям печени, в числе которых первичный билиарный холангит (цирроз печени) и гепатит. Нередко у больного случаются перекрестные синдромы данных заболеваний.

Вторичная же форма СХ (склерозирующий холангит) обуславливается воспалительными процессами крупных и мелких путей, находящихся за пределами и внутри печени. Чаще всего подобное состояние возникает как осложнение холедохолитиаза или холангиокарциномы, из-за травмы или поражения инфекцией смежных органов.

• Рецидивирующий. Симптоматика подобного состояния получила название «триада Шарко». Имеется в виду, что у больного проявляется целая комбинация симптомов рассеянного склероза, лихорадки, желтухи, а также боль в верхней части живота.
• Латентный. Наиболее труднодиагностируемый вариант, при котором симптомы проявляются еле заметно либо их нет вовсе. Выдать недуг могут разве что кожный зуд, слабость и постепенное увеличение печени. Прислушивайтесь к своему организму и при похожих реакциях немедленно обращайтесь к квалифицированным специалистам.
• Септический затяжной. Тяжелая форма недуга, проявляющаяся, ко всему прочему, увеличением селезенки, печени, воспалением почек.
• Абсцедирующий. Для такого воспаления характерно образование гнойников с последующим некрозом.

1.Что такое холангит и его причины?

Холангит – это заболевание, при котором воспаляются желчные протоки. Внутрипечёночные желчные протоки – это специальная система, которая распределяет желчь внутри печени в обеих долях. Правая и левая ветвь протоков, выходя из печени, образуют печёночный проток. Печёночный проток, в свою очередь соединяясь с пузырным протоком, отводящим желчь из желчного пузыря, образуют холедох – так по-научному называется общий желчный проток.

Причины холангита

Склерозирующий холангит принято делить на первичный, хронический и острый. Первичные холангиты являются большой редкостью во врачебной практике: чаще холангит возникает вследствие желчнокаменной болезни, панкреатита, холецистита, опухолей и аномалий развития желчных протоков, а также после операций на внутренних органах брюшной полости.

Рубцевание ткани, повреждения слизистой оболочки и застой желчи способствую развитию заболевания. В подобных случаях бактериальная инфекция или появление паразитов (например, лямблий) может стать триггером хронического или острого холангита.

Первичный склерозирующий холангит не связан с инфекциям, а развивается в результате аутоиммунного воспаления. В результате воспаление происходит сужение внутрипечёночных и внепечёночных внешних протоков. Причины аутоиммунных воспалений до сих пор не известны, но предполагается роль генетики, а также стрессов.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Стадии и симптомы холангита у взрослых

В представленной таблице признаки воспаления желчевыводящих каналов обобщены и могут одновременно подходить для разных вариантов течения болезни, поэтому, в случае обнаружения у себя похожих проявлений, рекомендуем вам обратиться к врачу для осуществления полной диагностики заболевания.

Причины возникновения болезни

При выявлении этиологии холангита выделяют главные пути распространения инфекции: лимфогенный (при воспалении тонкого кишечника, желчного пузыря или поджелудочной железы), гематогенный (иначе говоря, с кровью) и миграция из двенадцатиперстной кишки.

Список бактериальных инфекций – возбудителей воспаления:

• cтафилококк;
• протей;
• бледная спирохета;
• брюшнотифозная палочка;
• энтерококк;
• кишечная палочка.

В случае паразитарной инфекции в желчных протоках поселяются гельминты (глисты), длительное пребывание которых способствует образованию вредоносных бактерий.

Развиться холангит может также на фоне следующих недугов:

• застоя желчи;
• перегибов желчевыводящих каналов;
• токсоплазмоза;
• язвенного колита;
• холедохолитиаза;
• болезни Крона;
• рака желчных путей;
• ревматоидного артрита;
• кист в холедохе;
• васкулита;
• тиреоидита и др.

Причиной для развития рассматриваемой болезни может послужить и хирургическое вмешательство в смежные органы, в результате которого были задеты и повреждены желчные канальцы.

Лечение

Основными целями терапии являются облегчение симптомов, остановка прогрессирования заболевания, предотвращение или устранение осложнений холангита, оптимизация времени для трансплантации печени.

Медикаментозное

. В лечении могут использоваться купруретические препараты, средства, препятствующие развитию фиброза. Также может назначаться иммуносупрессивная терапия. Конкретные препараты врач подбирает исходя из состояния и анамнеза пациента.

Холангиопластика

. Это операция по удалению рубцовых сужений желчных протоков. Применение данного метода может способствовать уменьшению выраженности желтухи и купированию бактериального холангита. Однако процедура не замедляет прогрессирования заболевания.

Хирургическое лечение

. При холангите, помимо реконструктивных операций на желчных путях, может выполняться проктоколэктомия (удаление ободочной и прямой кишки), трансплантация печени.

Купирование симптомов

. Для улучшения качества жизни пациенту могут назначить препараты, облегчающие кожный зуд. При дефиците жирорастворимых витаминов может быть показана заместительная терапия.

Диагностика холангита

При выявлении симптомов, указывающих на проблемы в желчных протоках, врач-гастроэнтеролог назначает пациенту ряд исследований.

Этап I. Лабораторное исследование

Включает в себя анализ биоматериалов пациента:

1. Забор крови на СОЭ (скорость оседания эритроцитов), лейкоциты и нейтрофилы (из пальца).
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови (из вены).
4. Иммунологический анализ сыворотки крови. Проводится при подозрении на первичный склерозирующий холангит.

Этап II. Инструментальное обследование

Этот вид изучения позволит классифицировать заболевание и в соответствии с полученными данными приступить к лечению.

Анализ проводят с применением аппаратов:

1. МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) – главный метод проверки желчевыводящих каналов. Основывается он на введении в кровь специального вещества, которое «подсвечивает» протоки при сканировании посредством МРТ.
2. УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшной полости.
3. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — применяется для диагностики как основной вид исследования при отсутствии аппарата МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография). В отличие от первого способа, в данном варианте контрастное вещество напрямую вводится в систему протоков с помощью специального прибора – фиброгастродуоденоскопа.
4. ЧЧХ (чрескожная чреспеченочная холангиография). Название метода говорит само за себя. Иглу с окрашивающим веществом вводят пациенту сквозь кожу и печень. Затем проводят рентгенографию.

На основании проведенных обследований лечащий врач приступает к формированию патологоанатомического диагноза холангита в динамике, учитывая взаимосвязи с фоновыми заболеваниями. В результате чего пациент получает на руки подробное заключение.

Эндоскопическая диагностика и лечение острого холангита

Соколов А. А., профессор кафедры общей хирургии л/ф РНИМУ им. Н. И. Пирогова Лаберко Л. А., профессор, и. о. зав. кафедрой общей хирургии л/ф РНИМУ им. Н. И. Пирогова Лопаткин Д. С., врач отделения эндоскопии ГКБ № 13 Москва

Острый холангит является наиболее тяжелым осложнением различных заболеваний желчных протоков. Сочетание механической желтухи с гнойным холангитом отмечается в 20–30% случаев, при этом послеоперационная летальность у больных с данной патологией составляет 15–45%. Основной причиной летальности является прогрессирующая печеночная недостаточность, а развитие холангиогенных гнойных осложнений усугубляет течение заболевания и увеличивает летальность. Несмотря на то, что гнойный холангит — спутник обструкции желчных протоков, в настоящее время он приобрел статус самостоятельной проблемы.

Для распознания патологии внепеченочных желчных протоков и холангита в клинике применяются клинико-лабораторные и специальные инструментальные методы диагностики (комплексное УЗИ брюшной полости, компьютерная томография, магниторезонансная томография и др.).

Однако наиболее полные и точные сведения о характере и уровне препятствия для оттока желчи получали при использовании эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

В настоящее время этот метод является наиболее информативным в диагностике патологии желчных протоков, кроме этого он позволяет выполнять различные эндобилиарные вмешательства, что делает этот метод незаменимым в клинике.

Для оценки состояния желчных протоков ЭРХПГ с вмешательством на БДС была выполнена 1279 больным с механической желтухой. У 762 (59,6%) из 1279 больных при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, который в 33,4% случаев носил множественный характер.

Размеры конкрементов колебались от 0,5 до 3,5 см. В 112 (8,8%) случаях холедохолитиаз сочетался со стенозом БДС, в 28 (2,2%) — со стенозом терминального отдела холедоха (ТОХ). В 41 (3,2%) наблюдении диагностирован изолированный стеноз БДС или ТОХ. Аденоматоз устья БДС диагностирован у 45 (3,5%) больных, опухолевые поражения БДС и внепеченочных желчных протоков — у 178 (13,9%) пациентов. В 76 (5,9%) случаях патологии со стороны желчных протоков выявлено не было.

Особые сложности в диагностике острого холангита возникали при субклинической форме данной патологии, когда клиническая картина и лабораторные данные отсутствовали или были не выражены. В таких случаях во время ЭРПХГ осуществлялся забор желчи из холедоха для определения степени бактериальной обсемененности (бактериохолии). Оценка состояния параметров протоковой желчи имела важное значение в определение оптимальной тактики дренирования и санации желчных путей. Состояние желчи определяет особенности заболеваний желчных протоков, течение и прогноз эндогенной интоксикации и послеоперационных осложнений. В 85% случаях у больных без клинических признаков острого холангита степень бактериохолии была > 10 5 микроорганизмов в 1 мл желчи, что является показателем реализации активного микробно-воспалительного процесса в желчевыводящих путях.

Комплексное обследование больного с синдромом механической желтухи в дооперационном периоде позволяет в короткие сроки произвести точную диагностику, определить рациональную тактику лечения больных и выставить аргументированные показания к эндоскопическому и оперативному лечению больных.

Первостепенное значение в лечении острого холангита имеет декомпрессия желчных путей с последующей их санацией.

После декомпрессии улучшается тканевая гемоперфузия печени, её выделительная функция, увеличивается базальный кровоток по воротной вене, возрастает функциональный резерв печени, прекращается усиленное поступление эндотоксина в кровяное русло, что создаёт оптимальные условия для восстановления нарушенных функций печени и других органов и систем.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) является методом выбора для пациентов с калькулезновоспалительными заболеваниями органов панкреатобилиарной зоны. Внедрение ЭПСТ в клиническую практику в полной мере разрешило вопросы декомпрессии желчевыводящей системы при доброкачественной причине обструкции, особенно у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском.

ЭПСТ выполнена в 1124 (87,9%) наблюдениях. В подавляющем большинстве случаев (83,6%) она осуществлена типичным канюляционным способом, а в остальных использовались неканюляционная или комбинированная методики. У 179 (15,9%) больных вмешательство выполнено за два и более этапа, что было обусловлено техническими трудностями или возникшим кровотечением из папиллотомического разреза. В 38,6% случаях ЭРХПГ с вмешательством на БДС носили экстренный характер, что было связано нарастанием явлений эндотоксикоза вследствие механической желтухи и гнойного холангита, а также при выявлении синдрома острой окклюзии ампулы БДС. Высокий уровень гипербилирубинемии не являлся поводом для отказа от проведения декомпрессивного вмешательства. Грамотно проведенная предоперационная подготовка на основании показателей свёртывающей системы крови позволяло предотвратить развитие тяжелых постпапиллотомических кровотечений.

Эндоскопическая тактика при холедохолитиазе в настоящее время стала более активной в связи с разработкой различных методов литоэкстракции и литотрипсии. Литоэкстракция показана всем пациентам, так как позволяет отказаться от выполнения повторных исследований, при этом отсутствует опасность вклинения неудалённых конкрементов в ТОХ или ампулу БДС. В наших наблюдениях конкременты были удалены одномоментно в 86,3 % наблюдений, в остальных случаях для их экстракции потребовалось проведение повторных манипуляций.

При крупных конкрементах холедоха применяются различные виды литотрипсий, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Наибольшее распространение в клинике получила методика внутрипротоковой механической литотрипсии (ВМЛТ). Определять показания к выполнению ВМЛТ в зависимости только от размера конкремента не совсем правильно, так как известно, что в ряде случаев удается удалить конкременты диаметром 15 мм и более без его разрушения, а в других — удаление конкрементов меньшего размера представляет значительные трудности. В связи с этим успех литоэкстракции зависит не только от размера конкремента, но и от величины папиллотомического отверстия. Последний в свою очередь зависит от диаметра интрамурального отдела холедоха. Показания к выполнению ВМЛТ были выставлены у 78 больных с конкрементами размером от 1,5 до 3,5 см. Данная манипуляция оказалась эффективной в 71 (91,0%) случае.

Несомненным успехом в лечении острого холангита явилось внедрение в клиническую практику назобилиарного дренирования (НБД) и эндоскопического стентирования желчных протоков. Наружный билиарный дренаж служит как для декомпрессии, фракционного или капельного промывания желчных путей антисептиками, так и для профилактики ущемления конкрементов в ТОХ. Кроме того, наружный дренаж дает возможность выполнять рентгеноконтрастное исследование для контроля за отхождением мелких или фрагментов разрушенных конкрементов после ВМЛТ.

В 118 наблюдениях в комплекс эндоскопического лечения нами было включено назобилиарное дренирование и эндопротезирование холедоха. В 64,8% случаях эти методы использовались с целью купирования явлений гнойного холангита. В остальных случаях наружное и внутреннее билиарное дренирование применялись для предотвращения вклинения оставленных в холедохе конкрементов и для нормализации пассажа желчи в кишку при отёке тканей в зоне ЭПСТ.

Лечение острого холангита у больных механической желтухой путем системного введения антибактериальных препаратов малоэффективно вследствие нарушения поглатительно-выделительной функции гепатоцитов на фоне снижения микроциркуляции в печени, вызванной длительной желчной гипертензией. Более эффективной является методика местного лечения острого холангита. Для этих целей помимо антисептических растворов мы применяли инстилляции озонированного раствора в желчные пути через НБД. Это обеспечивает подавление инфекции, способствует улучшению реологии желчи и пассажа ее в двенадцатиперстную кишку, за счет высокой бактерицидной активности, местного окислительного и биостимулирующего эффекта озона. Однако не следует забывать, что холестаз вызывает нарушения переваривающей, всасывательной, детоксикационной, барьерной и других функций кишечника, в том числе из-за попадания высокотоксичной желчи в её просвет. Поэтому, объем жидкости для санации желчных путей через НБД был ограничен нами 40–60 мл антисептического раствора. В тех случаях, когда промывание протоков происходило при контрольной дуоденоскопии с помощью катетера, количество антисептического раствора увеличивалось до 100 мл, за счет того, что поступающая в кишку токсичная желчь активно удалялась с помощью отсоса. У 52 больных с назобилиарным дренированием местное лечение гнойного холангита проводилось свежеприготовленным озонированным физиологическим раствором, сразу после вмешательства на БДС и в течение 3–5 дней после него (один раз в сутки). Контроль эффективности лечения осуществлялся на основании клинико-лабораторных данных и динамики бактериохолии. Сравнивая результаты местного лечения гнойного холангита растворами антисептиков и озонированным физиологическим раствором было установлено, что бактериальная обсемененность желчи снижалась до уровня менее 10 5 в 1 мл желчи у больных после местной озонотерапии быстрее в среднем на 20,5 дня, чем при традиционных методах санации.

Таким образом, применение современных эндоскопических методов лечения больных с синдромом механической желтухи и острым холангитом на почве билиарной обструкции различного генеза позволило повысить лечебную эффективность комплекса до 97,7%, уменьшило количество осложнений с 10,3% до 7,5%, а летальность снизилась — с 4,2% до 2,9%.

Лечение холангита у взрослых

В зависимости от степени и причин появления болезни лечение может быть консервативным или хирургическим.

Обратите внимание! Запущенные стадии рассматриваемого воспалительного процесса консервативному лечению не поддаются, потому что протоки системы сильно деформируются.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от многих факторов, начиная от возраста пациента, заканчивая перенесенными заболеваниями и особенностями организма.

Однозначно воспаление желчных путей относится к серьезной болезни, требующей полного диагностирования и терапии. Стоит помнить, что не до конца вылеченный недуг перетечет в хроническую форму, при которой исход чаще бывает неудовлетворительным, т. к. выздоровления добиться крайне сложно.

Настоятельно не рекомендуется заниматься самолечением, даже при легкой катаральной форме. Опытные врачи смогут назначить эффективное лечение и в короткие сроки добиться положительного результата.

Лучшее средство против холангита – профилактика, ведь предупредить болезнь проще, чем устранять ее последствия.

Следующих действий рекомендуется придерживаться тем, кто не сталкивался с данной проблемой или не хочет спровоцировать рецидивы:

• правильно питаться;
• соблюдать личную гигиену;
• почаще гулять на свежем воздухе;
• заниматься физической культурой;
• периодически проходить обследование у гастроэнтеролога;
• своевременно лечить болезни желудочно-кишечного тракта, печени и почек.