Место альгинатов в лечении кислотозависимой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Необходимые знания

Изжога — симптом, субъективно воспринимаемый как чувство жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной и/или в подложечной области, распространяющееся вверх от мечевидного отростка. В отечественном эпидемиологическом исследовании «МЭГРЕ» (2011 год) было продемонстрировано, что данный симптом выявляется у 47,5 % россиян. Изжога может возникать как натощак, так и после обильного приема пищи (через 20–30 минут), после употребления большого количества сладких продуктов, острых специй. Курение, жирная еда, кофе, газированные напитки, шоколад, томаты, лук, чеснок, цитрусовые, мята и алкоголь также могут провоцировать изжогу. Чаще всего она появляется в горизонтальном положении и во время физической нагрузки (подъем тяжестей, наклоны туловища вперед), в период беременности. Также изжогу может вызывать прием некоторых лекарственных препаратов — это отхаркивающие рефлекторного действия, антибиотики, НПВС, блокаторы кальциевых каналов, эстрогены, спазмолитики, β-адреноблокаторы, нитраты, антихолинергические препараты.

Часто изжога ассоциирована с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), при которой имеют место воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода, но также может встречаться и у здоровых людей.

Симптомы ГЭРБ:

• отрыжка воздухом или кислым;
• ком в горле;
• чувство горечи во рту;
• изжога — самый частый симптом, встречается в 81 % случаев ГЭРБ.

При всей кажущейся «несерьезности» симптомов ГЭРБ длительное бесконтрольное течение заболевания может приводить к таким осложнениям, как:

• язвы пищевода;
• кровотечение — при повреждении кровеносных сосудов вследствие образования язвы пищевода;
• стриктуры (сужения) пищевода;
• дисфагия (затруднение глотания);
• глоточногортанный рефлюкс — состояние, когда кислота из желудка попадает не только в пищевод, но и выше в глотку, а оттуда в гортань, что проявляется осиплостью голоса;
• пневмонии и бронхиты — развиваются при усугублении глоточногортанного рефлюкса и попадании кислоты в дыхательные пути;
• пищевод Баррета — предраковое состояние пищевода;
• рак пищевода.

В связи с этим своевременное обращение пациента к врачу для полного обследования и постановки диагноза является особенно важным даже при минимальных проявлениях болезни.
Основой лечения ГЭРБ является изменение образа жизни: нормализация массы тела, отказ от курения, употребления алкоголя, жирной пищи, кофе, шоколада, газированных напитков. Пищу следует принимать небольшими порциями, ужин не позднее чем за 2–3 часа до сна, необходимо исключить нагрузки, связанные с повышением внутрибрюшного давления, а также ношение тесной одежды. Из медикаментов чаще всего применяют ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2‑гистаминовых рецепторов, прокинетики, антациды и в последнее время альгинаты.

Важно отметить, что почти все препараты, предназначенные для лечения ГЭРБ, кроме антацидов и альгинатов, являются рецептурными и назначаются только врачом!

Производство

Альгинат натрия добывают из растительного материала, преимущественно из бурых водорослей. Производство довольно трудоёмко и включает ряд последовательных этапов:

1. Сбор водорослей (как сырых, так и сушеных), очистка от посторонних примесей.
2. Мелкое и равномерное измельчение с помощью специальной машины, что обеспечивает более полное извлечение альгината.
3. В реакторе нагревают до 45-50 °С раствор серной кислоты с водой.
4. В готовый раствор при перемешивании добавляют порцию измельчённых водорослей (150-160 кг), размешивают, выдерживают 1 час без подогрева.
5. Смесь промывают водой.
6. Водоросли заливают водным раствором карбоната натрия и нагревают до 60-70 °С при постоянном перемешивании в течение 3 часов. Образуется вязкая разваренная субстанция – галерта.
7. Смесь перемешивают с водой, затем она подаётся в специальные отстойники, где через неё пропускают сжатый воздух посредством трубок с отверстиями, продолжая вливать туда воду. Это продолжается не более 20 минут.
8. Полученный раствор отстаивается 3 часа, после чего подвергается фильтрации.
9. Отфильтрованная жидкость собирается насосом и помещается в осадительные ванны, куда добавляется серная кислота для выделения альгиновой кислоты.
10. Осаждённая плотная смесь альгиновой кислоты в промывочных ваннах промывают от серной кислоты 10-15 минут.
11. Полученное сырье соединяют в смесителе с бикарбонатом натрия, где в ходе реакции образуется альгинат натрия.
12. Раствор подвергается обработке паром в сушилках при температуре 120 °С. Альгинат натрия высыхает тонкой плёнкой, которая снимается с помощью ножниц.
13. Плёнка дробится в порошок.

Обычно предприятия по извлечению альгината натрия располагаются в непосредственной близости от береговых зон. Готовый порошок может быть разной вязкости, в основном 500 и 1000. Основные производители пищевой добавки – США, Япония, Франция, Китай. Некоторые заводы России также осуществляют переработку бурых водорослей в Е401.

Роль фармацевта

К сожалению, в большинстве случаев возникновения изжоги пациент не доходит до врача. При появлении первых симптомов люди предпочитают пойти в аптеку и подобрать препарат там. Поэтому фармацевт должен знать особенности всех антацидных средств, правила их приема и противопоказания, чтобы дать индивидуальную грамотную консультацию каждому покупателю. Кроме того, первостольнику необходимо проинформировать клиента о том, что своевременное обращение к врачу при часто возникающей изжоге просто необходимо! Это поможет выявить причину развития симптома, увеличит вероятность излечения и снизит риск развития серьезных осложнений, таких как пищевод Баретта и рак пищевода.

Итак, что же такое антациды и альгинаты и какое место они занимают в лечении кислотозависимых заболеваний? Давайте разбираться.

Упаковка

Предприятия-изготовители обычно расфасовывают пищевую добавку Е 401 в навивные барабаны из картона (объем 25 кг).
Китайские производители используют полипропиленовые сумки с дополнительным внутренним вкладышем, обеспечивающим товару защиту от влаги.

Тарой могут служить:

• многослойные бумажные мешки;
• мешки полипропиленовые;
• коробки из гофрированного картона.

Внутрь вставляется пакет из плотного полиэтилена.

Вся упаковка должна быть снабжена маркировкой «Беречь от влаги».

Альгинат натрия объёмом до 1 кг расфасовывают в фольгированные или полиэтиленовые пакеты.

Антациды

Антацидные препараты нейтрализуют действие соляной кислоты желудочного сока. Обилие лекарственных форм (таблетки, таблетки для рассасывания, суспензия для приёма внутрь во флаконе, суспензия для приёма внутрь в пакетиках, растворы, порошки, гели), приятные вкусовые свойства и практически полное отсутствие побочных эффектов при эпизодическом применении позволяет данной группе препаратов удерживать одну из важных позиций в лечении кислотозависимых заболеваний.

NB!

Антациды не устраняют причину изжоги, но на время убирают неприятные ощущения! Это важно доносить до покупателей, ведь только комплексный подход к лечению основного заболевания может помочь надолго избавиться от неприятных симптомов.

Все антацидные препараты подразделяют на всасывающиеся и невсасывающиеся. Всасывающиеся антациды могут оказывать системные эффекты, невсасывающиеся — действуют преимущественно в ЖКТ. Такое подразделение антацидов достаточно условно и основано на степени всасывания, поэтому некоторые препараты (например, кальция карбонат и магния оксид) разные авторы включают в разные группы.

К всасывающимся антацидам относят:

• натрия гидрокарбонат (сода — NaHCO3);
• магния окись (жженая магнезия);
• магния карбонат основной — смесь Mg(OH)2, 4MgCO3, H2O;
• кальция карбонат основной — CaCO3;
• смесь — сернокислый натрий, фосфорнокислый натрий, гидрокарбонат натрия;
• смесь: кальция карбонат + магния карбонат.

Средства этой группы почти всегда присутствуют на аптечных витринах, однако имеют ограниченную сферу применения и врачами назначаются довольно редко. Вступая в реакцию нейтрализации с соляной кислотой, они дают очень быстрый, но непродолжительный эффект, а образующаяся углекислота вызывает отрыжку и вздутие, что исключает их применение при ГЭРБ. Также прием всасывающихся антацидов может привести к вторичному повышению секреции соляной кислоты (феномен «рикошета»). В связи с этим всасывающиеся антациды практически утратили свое клиническое значение и применяются в основном при самолечении. Антацидные препараты из этого списка можно принимать эпизодически и однократно, так как при длительном приеме они становятся причиной обострения и прогрессирования заболеваний пищеварительного тракта, например, язвы желудка.

Домашний антацид — сода — отрицательно влияет на водно-солевой обмен, поэтому при интенсивном лечении могут появляться отеки, повышаться артериальное давление, нарастать признаки сердечной недостаточности, что ограничивает ее применение у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, заболеваниями почек и в пожилом возрасте.

Группа невсасывающихся антацидов включает прежде всего препараты алюминия и магния.

• 1 поколение — алюминиевые соли фосфорной кислоты — применяется ограниченно в связи с возможным развитием серьезных побочных эффектов;
• 2 поколение — алюминиево-магниевые антациды — наиболее часто назначаемые препараты из группы невсасывающихся антацидов, за счет комбинации солей магния и алюминия имеют более выраженный антацидный эффект и лучшую переносимость;
• 3 поколение — алюминиево-магниевые препараты с другими компонентами, назначаются в тех случаях, когда дополнительно необходим ветрогонный или анальгезирующий эффект.

Основной механизм действия связан с адсорбцией соляной кислоты, поэтому их эффект развивается медленнее, чем у всасывающихся препаратов, но продолжается дольше — 2,5–3 часа. Они превосходят всасывающиеся антацидные средства и по нейтрализующей емкости. Невсасывающиеся антациды обладают дополнительными благоприятными свойствами:

• могут адсорбировать пепсин, уменьшая протеолитическую активность желудочного сока, предотвращая дальнейшее разрушение слизистой;
• связывают желчные кислоты, оказывающие повреждающее действие на слизистую желудка;
• обладают выраженным обволакивающим действием, тем самым защищают слизистую и способствуют лучшей регенерации.

Алюминийсодержащие антациды при длительном применении или при приеме в высоких дозах могут вызывать серьезные осложнения. В тонкой кишке они образуют соли фосфата алюминия, за счет этого нарушается всасывание фосфатов и развивается гипофосфатемия, проявляющаяся недомоганием и мышечной слабостью. Выраженный дефицит фосфатов вызывает остеомаляцию и остеопороз. Алюминий может нарушать минерализацию костной ткани, оказывая токсическое действие на остеобласты. Гипофосфатемия в свою очередь способствует усилению всасывания кальция, развитию гиперкальциемии, гиперкальциурии и образованию кальциевых камней. Накопление алюминия в мембранах клубочков почек может вызвать развитие почечной недостаточности или ее усугубление. В связи с этим алюминийсодержащие антациды нежелательно применять пациентам пожилого и детского возраста, а также беременным. Соли алюминия способствуют развитию запоров, а соединения магния слабят. В современных антацидах соотношение гидроксида алюминия и гидроксида магния хорошо сбалансировано, что позволяет избегать нарушений дефекации.

Сегодня наиболее широкое применение получили комбинированные антациды с двумя и более действующими веществами. Это позволяет варьировать скорость наступления терапевтического эффекта и продолжительность действия, а также уменьшать количество побочных эффектов и улучшать переносимость.

На радость косметологам

За счет сразу нескольких особенных свойств добавка теперь стала практически лучшим другом работников косметологических центров. Инструкция к крему омолаживающего или влагоудерживающего спектра действия с большой долей вероятности будет содержать именно этот главный ингредиент.

Даже если просто сделать маску в домашних условиях, выполнив смешение пропорций правильно, уже через несколько процедур получится добиться видимого эффекта. Происходит это за счет следующих особенностей влияния на кожный покров:

• активизация защитного барьера;
• регуляция водного баланса;
• удержание влаги;
• тонизация;
• антистрессовая терапия;
• укрепление коллагенновых волокон;
• регулировка обмена веществ;
• стабилизация работы сальных желез;
• повышение тонуса подкожного слоя.

Удобнее всего использовать все полезные качества средства в качестве маски. Причем здесь совершенно неважно, какой тип кожи у клиента. Даже людям с признаками старения кожи разрешается использовать подобную терапию для замораживания потери красоты. Но чаще всего их назначают подросткам или просто людям, которые годами страдают из-за проблемной кожи без возможности подобрать грамотный уход на постоянной основе.

Лучшие материалы месяца

• Коронавирусы: SARS-CoV-2 (COVID-19)
• Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
• Самые распространенные «офисные» болезни
• Убивает ли водка коронавирус
• Как остаться живым на наших дорогах?

Приобрести порошок получится в аптечных сетях без рецепта или специализированных магазинах. Лучше всего разводить его специальным растворителем-сывороткой. Но если под рукой нет такой жидкости, то сгодится даже просто теплая вода.

Далее необходимо нанести смесь ровным слоем в том месте, которое более всего нуждается в восстановлении. Сразу же после нанесения на зоне образовывается воздухонепроницаемая пленка, которая призвана зафиксировать контуры лица или тела, в зависимости от выбранного участка обработки.

Как только установленное время выйдет, пленочку можно удалять. В результате потребитель получает ярко выраженный лифтинговый эффект. Происходит это за счет того, что многие неровности кожи сглаживаются. Работает эффект даже в случаях, когда требуется избавиться от морщин на шее, в области лба или носогубной складки.

Ценят косметологи натриевый альгинат и за то, что он умеет структурировать жидкий раствор, добавляя необходимой для определенной процедуры вязкости. Немного тягучая консистенция идеально подходит для образования гелей необратимого типа. Это свойство применяется для создания продуктов категории бытовой химии вроде производства шампуней, уже готовых кремов и мыльных растворов для интимной гигиены.

Альгинаты

Альгинаты по фармакологическому указателю относятся к антацидам и адсорбентам, хотя обладают иными механизмами действия. По структуре альгинаты — это нейтральные полисахаридные полимеры и относятся к пищевым волокнам. Альгинаты стабилизируют вязкие суспензии, образовывая пленки и переходя в гелевую форму. Альгинат взаимодействует с кислотой желудочного сока с образованием диоксида, который захватывается гелем. Гель с диоксидом вспенивается и плавает на поверхности содержимого желудка (даже в положении лежа), создавая своеобразный гелевый барьер, или «плот», который предотвращает дальнейшее попадание кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода. Именно этот «плот» альгината препятствует забросу как кислого желудочного, так и щелочного дуоденального содержимого в пищевод. Работает альгинатный «плот» более 4,5 часов. Еще одно неоспоримое преимущество альгинатов — доказанная безопасность на любом сроке беременности, а также во время лактации.

Положительные эффекты от приёма альгинатов:

• защищают пищевод от патологического влияния желудочного сока, при этом не изменяя кислотность последнего;
• действуют быстро;
• способствуют заживлению эрозий, язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
• при гиперацидном гастрите (воспалении слизистой желудка с повышенной кислотностью) снижают повышенный аппетит;
• адсорбируют на себя вредные вещества, избыточную соляную и жёлчные кислоты, пепсин;
• подавляют активность патологической микрофлоры;
• являются дополнительным источником пищевых волокон.

Антациды и альгинаты

Химический состав, пищевая ценность, калорийность

Альгинат натрия не имеет значительной пищевой ценности и является низкокалорийным продуктом. В связи с тем, что при добыче его тщательно очищают, он не содержит витаминных соединений. Большое значение имеет натрий, который может изменять баланс минеральных элементов в организме.

Важно понимать, что у человека отсутствуют ферменты, которые способны расщеплять сложные связи в альгинате натрия, поэтому он не усваивается, не участвует в метаболизме и выходит в неизменном виде, не подвергаясь биотрансформации в печени.

Алгоритм и вопросы

Итак, какие же вопросы необходимо задать покупателю, чтобы грамотно подобрать препарат от изжоги в аптеке или вовремя отправить к терапевту?

1. Есть ли «тревожные» жалобы?
   • боль в животе (любого характера);

   тошнота, рвота, навязчивая отрыжка;

2. повышение температуры;
3. вздутие живота, задержка отхождения газов;
4. слабость;
5. примеси крови и/или слизи в кале, следы крови на туалетной бумаге;
6. черный, дегтеобразный кал;
7. запоры, сменяющиеся жидким стулом;
8. любые внезапные изменения в характере стула;
9. резкая потеря веса.

Уважаемые фармацевты, запомните, если к «привычной» изжоге присоединяется хотя бы один из вышеописанных симптомов — это повод немедленно направить покупателя к врачу. Промедление в этом случае может быть опасно для жизни!

10. Возникла ли изжога впервые или имеет повторяющийся характер?
    • Если изжога возникла впервые, то можно рекомендовать всасывающиеся антациды (например, кальция карбонат + магния карбонат) или невсасывающиеся 1‑го поколения, которые помогут разово купировать неприятные симптомы.

    Если изжога возникает не первый раз и у покупателя ранее, с его слов, уже выявлялись какие‑то гастроэнтерологические заболевания, то предпочтение стоит отдать невсасывающимся антацидам 2‑го поколения либо альгинатам.

В обоих случаях необходимо обратить внимание покупателя на то, что длительный бесконтрольный прием препарата не безопасен и для оптимального подбора средства необходимо обратиться к врачу.

11. Как часто беспокоит изжога?
    • Если эпизоды изжоги возникают один раз в неделю и реже, то такому покупателю следует рекомендовать комбинированные невсасывающиеся антациды 2‑го поколения* как наиболее эффективные (алюминия гидроксид + магния гидроксид) для применения в режиме «по требованию».

    Если эпизоды изжоги возникают чаще чем два раза в неделю, то такому покупателю целесообразно посоветовать медицинское обследование, так как в данном случае может потребоваться и регулярный прием других групп препаратов (ингибиторы протонной помпы, прокинетики, блокаторы Н2‑гистаминовых рецепторов), которые назначит только врач.

12. Принимает ли пациент другие лекарственные препараты?
    • отхаркивающие рефлекторного действия;

    антибиотики;

13. НПВС;
14. блокаторы кальциевых каналов;
15. эстрогены;
16. спазмолитики;
17. β-адреноблокаторы;
18. нитраты;
19. антихолинергические препараты.

Все эти препараты могут вызывать появление изжоги. В этом случае можно рекомендовать периодический прием антацидов «по требованию» всасывающихся или невсасывающихся 1‑го поколения.

20. Наличие или отсутствие беременности у женщины?
    • Если изжога носит эпизодический характер (1–2 раза в неделю и реже), рекомендуем для быстрого купирования симптомов всасывающиеся антациды (кальция карбонат + магния карбонат) однократно.

    Если изжога имеет систематический характер и причиняет выраженный дискомфорт, то предпочтение стоит отдать альгинатам, как наиболее безопасным во время беременности средствам.

Применение во время беременности и лактации алюминийсодержащих препаратов строго противопоказано!

21. Возраст покупателя?

    В группе пожилых пациентов и детей старше 12 лет наиболее безопасно применение альгинатов для купирования изжоги, так как они быстро действуют и не обладают системными эффектами. Применение у пожилых пациентов всасывающихся и алюминийсодержащих антацидов нежелательно из‑за возможных побочных эффектов.

22. Есть ли в анамнезе какие‑либо воспалительные заболевания ЖКТ (гастрит, дуоденит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки)?
    • Если ранее пациент не наблюдался у гастроэнтеролога и не принимал антацидов, то для старта терапии оптимально назначение невсасывающихся антацидов второго поколения.

    Если покупатель припоминает, что когда‑то уже состоял на учете у гастроэнтеролога и проходил лечение, то выбор следует остановить на альгинатах, как наиболее безопасных в этой ситуации. Обязательно такому покупателю следует рекомендовать консультацию врача, чтобы не пропустить обострение или прогрессирование заболевания.

23. Есть ли аллергия на алюминий или магний?

    Утвердительный ответ означает отказ от препаратов с этими компонентами. Альгинаты будут беспроигрышным вариантом для таких клиентов, а также для тех, кто сомневается в ответе.

Вред, противопоказания, побочные эффекты

Натриевый альгинат как пищевая добавка разрешен в России и во всех странах мира. В продуктах питания он выполняет свою функцию при добавлении в минимальных количествах, поэтому его содержание там крайне мало. В этой связи в нормативно-правовых актах отсутствует ограничение по концентрации Е401 в пище. Попадая в организм, он расщепляется до натрия и альгиновой кислоты, которая выводится в неизменном виде, не нанося вреда здоровью.

Единственное противопоказание к приёму альгината натрия – это индивидуальная непереносимость, которая выражается в аллергических реакциях (сыпь, кашель, чихание). Побочные эффекты отсутствуют, производители лекарственных средств указывают, что при несоблюдении дозировок могут возникать аллергии.

Резюме

Напомним еще раз, что задача фармацевта заключается не только в том, чтобы подобрать максимально эффективное и безопасное средство (в чем поможет наша статья), но и в том, чтобы мотивировать покупателя обратиться к врачу для прохождения детального обследования.

Источники

1. Vakil N., van Zanten S. V., Kahrilas P., Dent J., Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006 Aug.
2. Маев И. В., Самсонов А. А., Белый П. А., Лебедева Е. Г. ГЭРБ — лидер кислотозависимой патологии ВО ЖКТ // Приложение Consilium Medicum. Гастроэнтерология. № 1. 2012. С. 18–24.
3. Минушкин О. Н., Елизаветина Г. А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2010. — № 2–3
4. Янова О. Современное понимание патофизиологических аспектов ГЭРБ и подходы к ее фармакотерапии // Врач. 2013. № 3.
5. Бордин Д. С., Машарова А. А., Кожурина Т. С. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни альгинатами // Лечащий Врач. 2008.
6. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С. и др. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России» («МЭГРЕ»). Терапевтический архив. 2011.
7. Исаков В. А. Анализ распространённости изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения (АРИАДНА). Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. 20089. Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease. 2006.

Тип вещества

Пищевая добавка Е 401 — это натриевая соль альгиновой кислоты. Вещество представляет собой анионный полисахарид натурального происхождения. Продуцентами являются бурые водоросли (ламинария, фукус, саргассы). Альгиновая кислота синтезируется в клеточных стенках растений в виде солей.
Промышленное производство загустителя E 401 основано на обработке сырья щелочью (каустической или пищевой содой) с последующей очисткой.

Используют в качестве загустителя, стабилизатора, эмульгатора, влагоудерживающего агента.