Место желчегонных препаратов в клинической практике

Желчегонные средства часто воспринимаются потребителями как легкие оздоровительные препараты. Но фактически дела обстоят значительно сложнее — такие ЛС серьезно влияют на работу желудочно-кишечного тракта и экспериментировать с ними может быть небезопасно для здоровья. Именно поэтому работнику аптеки за первым столом важно самому иметь четкое представление о том, как действуют желчегонные лекарственные препараты, и уметь донести информацию до потребителя в простой и понятной форме. Рассмотрим всё по порядку — от физиологических основ до конкретных вопросов, которые стоит задать посетителю аптеки во время консультации.

Зачем нужна желчь?

ТАНАЦЕХОЛ® таблетки

растительный желчегонный препарат

В качестве желчегонного и спазмолитического средства применяют при:

• хронических некалькулезных холециститах
• дискинезии желчевыводящих путей по гипомоторному типу
• постхолецистэктомическом синдроме

ПРЕИМУЩЕСТВА:

• желчегонный эффект в сочетании со спазмолитическим действием
• доступная цена

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста

Желчь образуется в печени гепатоцитами, затем накапливается в желчном пузыре и выводится через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку вместе с секретом поджелудочной железы. То есть желчный пузырь выполняет функцию резервуара и передает желчь в двенадцатиперстную кишку.

Химический состав желчи представлен в основном желчными кислотами. Состав желчи «в цифрах» выглядит так:

• желчные кислоты — 35,0 ммоль/л;
• желчные пигменты — 0,8–1,0 ммоль/л;
• холестерин ~ 3,0 ммоль/л;
• фосфолипиды — 1,0 ммоль/л.

Около 22 % желчи — фосфолипиды. Кроме того, в желчи есть белки (иммуноглобулины А и М) — 4,5 %, холестерин — 4 %, билирубин — 0,3 %, слизь, органические анионы (глутатион и растительные стероиды), металлы (медь, цинк, свинец, индий, магний, ртуть и др.), а также липофильные ксенобиотики [1].

Синтез этих веществ происходит в процессе расщепления холестерина и его выведения из организма человека.

Желчь выполняет в организме две важнейшие функции:

• удаление из организма липофильных компонентов, которые не могут быть выведены почками с мочой;
• секреция желчных кислот, которые участвуют в переваривании пищевого жира и абсорбции продуктов его гидролиза.

Помимо этого, желчные кислоты, находящиеся в желчи, улучшают кишечную моторику, что естественным образом профилактирует запоры. Также желчные кислоты обладают антисептическими свойствами и снижают риск кишечных инфекций [2]. Благодаря желчи из организма выводятся токсины. В целом, любой сбой в транзите желчи может доставить массу неприятностей. Чаще всего это:

• тошнота;
• боли после приема пищи;
• повторяющиеся умеренные боли, локализованные в эпигастрии;
• рвота.

Что должен знать фармацевт?

Прежде всего — какие желчегонные препараты имеют стимулирующий механизм действия, какие сократительный. В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные средства подразделяются на:

• холеретики — препараты, усиливающие продукцию желчи;
• холекинетики — стимулирующие поступление желчи из желчного пузыря в кишечник.

Желчегонные препараты для лечения детей

В детском возрасте могут быть использованы следующие желчегонные препараты:

• С 3 лет назначают Холосас.
• С полугода можно использовать Папаверин и Атропин, но под строгим врачебным контролем.
• С 6 лет назначают Хофитол, Фламин и Эуфиллин.
• С 7 лет можно принимать Уролесан.
• С 10 лет к приему разрешен Дюспаталин.

Однако перед началом лечения требуется консультация специалиста.

Часть 1. Самое важное о холеретиках

Холеретики по классификации делятся на две группы: увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот, а также увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента.

Первая группа — это препараты, в составе которых есть желчные кислоты. К таким холеретикам, помимо лиофилизированной желчи животных, относятся экстракты тканей печени, тканей поджелудочной железы и слизистых оболочек тонкого кишечника крупного рогатого скота, уголь активированный и экстракты лекарственных растений.

На заметку: холеретики с синтетическими желчными кислотами увеличивают объем вырабатываемой желчи, а препараты, содержащие желчь животных, — и стимулируют желчеобразование, и напрямую выполняют заместительную функцию [3].

Синтетические препараты, кроме желчегонного, оказывают еще и спазмолитическое, гиполипидемическое, антибактериальное, противовоспалительное действие, а также подавляют процессы гниения и брожения в кишечнике.

Холеретики растительного происхождения, к которым относятся кукурузные рыльца, пижма обыкновенная, почки берёзы, трава ландыша дальневосточного, корень куркумы, трава душицы, цветки бессмертника песчаного и др., повышают функциональную способность печени, уменьшают вязкость желчи, увеличивают секрецию желчи, увеличивают содержание в желчи холатов.

Наряду с усилением секреции желчи, большинство растительных холеретиков повышают тонус желчного пузыря и одновременно расслабляют гладкую мускулатуру желчных путей и сфинктеров Одди и Люткенса. Таким образом облегчается отток желчи.

Фитопрепараты, обладающие желчегонным действием, оказывают также существенное влияние на другие функции организма — нормализуют и стимулируют секрецию желез желудка, поджелудочной железы, повышают ферментативную активность желудочного сока, усиливают перистальтику кишечника при его атонии.

Вторая группа — средства, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (минеральные воды).

Минеральные воды делают желчь менее вязкой. Минеральные соли способствуют повышению коллоидной устойчивости желчи; а это, в свою очередь, указывает на сохранение холестерина в растворенном состоянии и профилактирует развитие желчнокаменной болезни [4].

Показания к применению холеретиков

: хронический холецистит и холангит, лечение дискинезии желчевыводящих путей и запоров. При необходимости холеретики комбинируют с антибиотиками, анальгетиками и спазмолитиками, а также со слабительными средствами [5]. Первостольник должен помнить, что холеретики противопоказаны при острых формах холецистита, панкреатита, холангита, гепатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Их прием на фоне перечисленных заболеваний может спровоцировать ухудшение самочувствия и необходимость хирургического вмешательства.

Список препаратов холеспазмолитиков

Лекарственными средствами этой группы являются:

Беллалгин

В состав лекарственного средства входит экстракт красавки, метамизол, сода и бензокаин. Аналогичным препаратом, содержащим экстрактом красавки, является Атропин.

Беллалгин способен вызывать серьезные побочные эффекты, поэтому его назначают исключительно по врачебной рекомендации. Чаще всего пациенту прописывают по одной таблетке 2-3 раза в день.

Нельзя принимать Беллалгин во время беременности, на фоне тахикардии, при глаукоме, при нарушении в работе печени и почек, на фоне нарушения кроветворения.

Очевидным достоинством лекарственного средства является его низкая стоимость. За упаковку в 10 таблеток потребуется отдать 60 рублей. Кроме того, что он обладает спазмолитическим действием, препарат способствует устранению болей.

К минусам лекарственного средства относят его множественные противопоказания и побочные эффекты. Несмотря на то, что Беллалгин обладает обезболивающим эффектом, его нельзя принимать при острых болях, до тех пор, пока не была установлена их причина.

Метацин

Основу препарата составляет вещество под названием метоциния йодид. Метацин не имеет аналогов. Как правило, больным назначают по 1-2 таблетки, 2-3 раза в день.

Нельзя принимать препарат при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при рефлюкс-эзофагите, при грыже диафрагмы, на фоне почечной и печеночной недостаточности.

Очевидным достоинством препарата является то, что его можно назначать для лечения беременных женщин и детей. Кроме того Метацин обладает выраженным обезболивающим эффектом, поэтому его разрешено использовать для купирования почечной колики. Цена на препарат не высока и находится в пределах 180 рублей.

Минусом лекарственного средства является наличие побочных эффектов, причем достаточно серьезных, например, паралич аккомодации, задержка мочи и повышение внутриглазного давления.

Платифиллин

Основным действующим веществом является платифиллина гидротартрат. Аналогов лекарственное средство не имеет. Его можно использовать только в форме подкожных инъекций.

Нельзя назначать Платифиллин больным с атеросклерозом, заболеваниями сердца, с диафрагмальной грыжей, а также на фоне кровотечения из желудка или кишечника.

К плюсам лекарственного средства можно отнести его низкую стоимость (за 10 ампул придется отдать 70 рублей), быстрое устранение болей и спазма. Кроме того, этот проверен временем.

Что касается недостатков Платифиллина, то к ним можно отнести болезненность в месте его введения. Возможность перорального приема отсутствует, так как препарат выпускают только в виде раствора для постановки инъекции.

Папазол

Папазол – это препарат на основе папаверина гидрохлорида и бендазола. К аналогичным препаратам относят Дибазол, Папаверин в свечах и инъекциях.

Принимают Папазол по одной таблетке 2 или 3 раза в день.

Нельзя использовать препарат для лечения пациентов с пониженным артериальным давлением, а также в пожилом возрасте.

К плюсам лекарственного средства относят его крайне низкую стоимость (10 рублей за упаковку, содержащую 10 таблеток), а также комбинированный эффект. Кроме спазмолитического действия Папазол способен стимулировать иммунитет, снижать артериальное давление и расслаблять сосудистые стенки, находящиеся в гипертонусе.

Минусами препарата можно считать наличие противопоказаний и побочных эффектов. Его не назначают пациентам, страдающим почечной недостаточностью. Кроме того, Папазол способен вступать во взаимодействие со многими лекарственными средствами, поэтому рекомендовать его прием может только доктор.

Дротаверин

Основным действующим веществом является дротаверин. Аналогом этого лекарственного средства выступает Но-шпа.

Принимают препарат по 1-2 таблетки не чаще трех раз в день. Нельзя назначать Дротаверин пациентам, страдающим от атеросклероза и глаукомы.

Дротаверин является недорогим лекарственным средством отечественного происхождения, его стоимость не превышает 70 рублей за упаковку. Также достоинством препарата выступает его быстродействие, длительность обезболивающего эффекта и высокая биологическая доступность, которая приравнивается к 100%.

Что касается минусов Дротаверина, то к ним относят только побочные эффекты, которые он может давать. В первую очередь это касается резкого снижения артериального давления и угнетения дыхательного центра. В детском возрасте препарат можно использовать только в таблетированной форме.

Дюспаталин

Основным действующим веществом является мебеверин. Аналог Дюспаталина – препарат Мебеверин. Его принимают по одной капсуле два раза в день.

Не назначают препарат детям младше 10 лет, а также беременным женщинам.

Что касается плюсов препарата, то к ним можно отнести быстрое снятие спазма и целенаправленное воздействие. Дюспаталин допустимо принимать на протяжении двух недель без консультации специалиста, но при условии, что у человека отсутствуют к нему противопоказания.

К минусам лекарственного средства можно отнести его высокую стоимость и наличие побочных эффектов. За упаковку потребуется отдать от 510 до 600 рублей.

Эуфиллин

Основным действующим веществом выступает аминофиллин. Аналог Эуфиллина – препарат Аминофиллин на данный момент времени находится на перерегистрации.

Больным назначают Эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день.

Нельзя использовать препарат на фоне инфаркта миокарда, при аритмии и иных заболеваниях сердца. Его не назначают при острой язве желудка. Также он противопоказан детям младше 6 лет, пациентам с эпилепсией и гипертиреозом.

Цена Эуфиллина невысока и составляет 20 рублей. Также к плюсам лекарственного средства можно отнести его быстродействие и небольшое количество побочных эффектов.

Недостатком препарата является наличие противопоказаний, которые в основном связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Поэтому воспользоваться Эуфиллином для снятия спазма и боли большинству кардиологических пациентов просто не удастся

Галидор

Основным действующим веществом является бенциклан. Аналогов препарат не имеет. Принимать его необходимо по одной таблетке 3 раза в день.

Не назначают препарат при инфаркте миокарда. Он противопоказан людям в возрасте младше 18 лет, а также пациентам с эпилепсией и гипертиреозом.

К достоинствам лекарственного средства относят быстрое оказание обезболивающего эффекта. Его можно использовать пациентам, страдающим от холецистита и желчнокаменной болезни. Препарат назначают людям, перенесшим операцию по поводу удаления желчного пузыря и при дискинезии сфинктера Одди.

Минусом Галидора является его высокая стоимость. За упаковку из 50 таблеток потребуется отдать 550 рублей. Кроме того, препарат нельзя использовать для лечения беременных и кормящих женщин, а также при печеночной недостаточности.

Бускопан

Основным действующим веществом является гиосцин. Препарат не имеет аналогов. Его не назначают при мочекаменной болезни, атеросклерозе и глаукоме.

К плюсам препарата относят его выраженный спазмолитический эффект (наступает спустя 15 минут после приема) и снижение выработки пищеварительного секрета, что очень актуально для желчегонных лекарственных средств. При этом Бускопан не оказывает воздействия на ЦНС.

Единственным недостатком лекарственного средства является его высокая стоимость. Она варьируется в диапазоне 360-380 рублей.

Часть 2. Самое важное о холекинетиках

Холекинетики также делятся на две группы:

1. Собственно, холекинетики, к которым относятся:
   магния сульфат;
2. многоатомные спирты (сорбитол, маннитол, ксилит);
3. подсолнечное, оливковое масла, эфирные масла;
4. травы и растения, содержащие горечь;
5. соки брусники, клюквы и др.
6. Холеспазмолитики:
   гиосцина бутилбромид;
7. папаверин;
8. дротаверин.

Показания к применению холекинетиков:

• атония желчного пузыря с застоем желчи;
• дискинезия желчного пузыря;
• хронический холецистит;
• хронический гепатит;
• анацидные и сильные гипоацидные гастриты;
• проведение дуоденального зондирования.

Холеспазмолитики назначают при гиперкинетической форме дискинезии желчевыводящих путей и при желчнокаменной болезни. Их применяют для купирования болевого синдрома умеренной интенсивности, часто сопровождающего патологию желчевыводящих путей [6, 7].

Такие препараты противопоказаны

при острых заболеваниях печени, при обострении гиперацидного гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В таком случае прием холеспазмолитиков только ухудшит ситуацию.

Обзор желчегонных средств

Применение желчегонных препаратов в практике терапевта и гастроэнтеролога ― актуальная проблема современной медицины. Довольно подробно эта проблема изложена авторами на сайте Русского медицинского журнала. Напомним, что

научных периодических изданий, рецензируемых ВАК.

В данный перечень желчегонных препаратов включены эффективные, и довольно часто назначаемые гастроэнтерологами и терапевтами средства, как холекинетики, так и холеретики. В случае одного действующего вещества, имеющего международное непатентованное наименование (МНН), вначале приводится именно оно, а уже затем ― коммерческое, или торговое название лекарственного средства. Их может быть несколько, как дорогих, импортных, так и более доступных отечественных лекарственных препаратов.

Как правило, самый дорогой лекарственный препарат из перечня ― это и есть оригинальный, то есть созданный впервые, на него существует наибольшее количество данных, научных исследований, клинических изучений эффективности и безопасности. Если есть возможность, то необходимо предпочитать оригинальный препарат, или, в крайнем случае, приобретать дженерики известных производителей и среднего ценового диапазона. Не стоит покупать самые дешевые лекарственные препараты, поскольку качество применяемой субстанции в данном случае может быть не таким высоким, чем у оригинальных препаратов.

Для каждого препарата приводится разброс цен, актуальный для января-февраля 2021 года для аптек всех форм собственности на территории Российской Федерации. Данный перечень не является рекламой, предлогом к покупке, информация взята исключительно из официальных инструкций к лекарственным препаратам, размещенным в свободном доступе. Назначение любого желчегонного средства ― это прерогатива врача с учетом установленного диагноза, показаний и противопоказаний.

Ниже размещенная информация носит исключительно ознакомительный характер, и не может быть использована как аргумент для назначения лекарств без осмотра врача и самолечения. Все препараты из данного перечня существуют в международных и национальных клинических рекомендациях гастроэнтерологов, и входят в соответствующие алгоритмы и протоколы лечения. Начинается обзор с холеретиков.