Недержание мочи у женщин: операции, отзывы.

Введение объемообразующих препаратов (гелей) в подслизистый слой мочеиспускательного канала

Суть данной методики сводится к образованию под слизистой уретры своеобразных «подушек» (как при пробе Манту на коже предплечья). В результате введения геля в нескольких точках просвет мочеиспускательного канала сужается, и создаются предпосылки для лучшего удержания мочи. Этот метод лечения стрессового недержания мочи, особенно у пожилых женщин, подкупает своей «простотой» — выполняется под местной анестезией, продолжительность операции – всего 5-10 минут. Операция обычно выполняется с помощью цистоскопа через просвет мочеиспускательного канала. Существуют методики, при которых не нужен даже цистоскоп.

К сожалению, при немалой стоимости, эффективность данной операции значительно уступает хирургическому лечению.

Нередко требуются повторные инъекции препарата. Не окончательно ясно и то, насколько используемые гели «безобидны» для уретры и парауретральных тканей, особенно при повторных введениях. Однако существует ряд клинических ситуаций, когда введение гелей действительно предпочтительно.

Передняя кольпорафия или передняя пластика влагалища

В настоящее время – самая распространенная операция, выполняемая в гинекологических стационарах по поводу стрессового недержания мочи у женщин (в чистом виде или в сочетании с цистоцеле-опущением мочевого пузыря). «Кольпоррафия» дословно означает «наложение швов на влагалище». При выполнении данной операции выполняется срединный разрез влагалища, осуществляется диссекция тканей в боковых направлениях. Затем выделенные ткани, окружающие уретру и мочевой пузырь собираются «в кучу» (стягиваются) по средней линии с помощью специальных рассасывающихся швов. В результате на некоторое время создается «поддержка» мочеиспускательного канала, позволяющая удерживать мочу.

Спустя год эффективность этой операции не более 50-60 процентов, а спустя 3 года – 25 процентов.

При этом данная манипуляция может сильно усложнять выполнение современных операций по устранению недержания мочи (после родов), так как после нее развивается выраженный фиброз (рубцевание) тканей. В современных условиях показания для передней кольпоррафии крайне узкие! Передняя кольпоррафия в качестве «антистрессовой» операции при недержании мочи вообще должна рассматриваться как архаизм. К сожалению, этот архаизм продолжает носить повсеместный характер.

Уро-Ваксом® (Uro-Vaxom®)

Активизация иммунной реакции после перорального приема препарата Уро-Ваксом® начинается в зоне пейеровых бляшек тонкой кишки. Усиление иммунного ответа в мочеполовом тракте под воздействием препарата Уро-Ваксом® происходит в двух направлениях:

1. Активизация гуморального иммунного ответа (активация Т- и В-лимфоцитов, синтез различных анти-Е. coli-антител, синтез иммуноглобулина класса А).

2. Активизация неспецифического иммунного ответа (макрофаги и NK-клеточный фагоцитоз).

Благодаря данной активизации препарат Уро-Ваксом® эффективен в отношении не только Е. coli, но также в отношении и других уропатогенов, включая различные серотипы Е. coli и/или возбудители, принадлежащие к другим родам бактерий.

Исследования in vitro показали, что препарат Уро-Ваксом® стимулирует активность макрофагов и нейтрофилов, активизирует созревание дендритных клеток и увеличивает экспрессию адгезивных молекул нейтрофилами. Активация и созревание дендритных клеток являются центральными звеньями клеточного ответа для запуска соответствующего иммунного ответа в кишечнике.

Благодаря активации В-лимфоцитов увеличивается синтез иммуноглобулина А, в т.ч. в моче. Кроме того, исследования на мышах показали, что препарат Уро-Ваксом® повышает активность лейкоцитов в крови и секрецию фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-12 (ИЛ-12), интерферона-альфа (ИФН-альфа) перитонеальными клетками, а также иммуноглобулина G (IgG) в культуре клеток селезенки. Молекулярный механизм, посредством которого препарат Уро- Ваксом® стимулирует клетки врожденного иммунитета, вероятно, связан с его способностью активировать образ-распознающие рецепторы (PRR). В исследованиях in vitro с использованием клеточных линий НЕК.293 с экспрессией мембранных и цитоплазматических образ-распознающих рецепторов (Toll-подобные рецепторы (TLR) или Nod-подобные рецепторы (Nod)) и наличием репортерных генов было выяснено, что компоненты, содержащиеся в препарате Уро-Ваксом®, распознаются рецепторами TLR2 и TLR4 и в меньшей степени Nod2, но не распознаются такими рецепторами, как TLR3, TLR5, TLR7, TLR8 or TLR9. Активация указанных рецепторов, связанная с патоген- ассоциированными молекулярными паттернами (PAMPs), включающими малые молекулы бактериальной стенки из состава препарата Уро-Ваксом®, запускает каскад иммунных реакций.

Препарат Уро-Ваксом® способствует возникновению следующих эффектов:

— стимулирует Т и В-лимфоциты;

— стимулирует активность дендритных клеток, макрофагов, NK-клеток и нейтрофилов;

— индуцирует образование эндогенного интерферона (ИФН), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-12 (ИЛ-12);

— увеличивает содержание иммуноглобулина A (IgA), в том числе, в моче.

Препарат Уро-Ваксом® обладает иммуностимулирующим эффектом и активирует В- лимфоциты (выработка поликлональных антител), макрофаги (влияние на функцию фагоцитоза) и дендритные клетки (активация маркеров созревания).

При приеме препарата Уро-Ваксом® снижается частота рецидивов инфекций мочевого тракта, в особенности циститов.

Кольпосуспензия по Бёрчу

Заключается в подвешивании тканей, окружающих мочеиспускательный канал к прочным структурам передней брюшной стенки – паховым связкам (Купера). Операция выполняется абдоминальным доступом (через живот). Оперативный доступ: либо открытый, либо лапароскопический. В течение длительного времени данная операция считалась! «золотым стандартом» в лечении стрессового недержания мочи у женщин.

С появлением операций по установке синтетического среднеуретрального слинга, кольпосуспензия по Бёрчу утратила свои позиции.

Ее долгосрочная эффективность «в умелых руках» составляет до 70-80 процентов. Основными недостатками данной методики являются: необходимость наркоза с искусственной вентиляцией легких и сильнейшая зависимость результатов от квалификации хирурга.

Имплантация синтетического среднеуретрального слинга (слинговая операция, TVT-О, TOT и др.)

Среднеуретральный слинг – это самый изученный и, вместе с тем, наиболее эффективный на сегодняшний день метод лечения стрессового недержания мочи (СНМ). Казалось бы, что ещё можно сказать о методике, которая за 20 лет, даже в эпоху «сеточных войн», стала золотым стандартом лечения СНМ, уверенно расположившись во всех клинических рекомендациях?

Предлагаем Вам задуматься о самой сути этой операции.

Она выполняется для восстановления удержания мочи при сохранении нормального мочеиспускания (!).

Установка среднеуретрального слинга – это классический пример функциональной хирургии. К сожалению, многие специалисты мыслят категориями «отрезал-пришил» и свято верят, что вполне достаточно самого факта «правильной» установки слинга для его корректной работы. Это не так. И практика красноречиво это демонстрирует. Нас не удивляет, когда мастер-часовщик после замены детали, просит еще несколько дней для настройки правильного хода механизма. Что уж говорить о пациентке – мы внедряем в уже отлаженную и годами существующую систему искусственную деталь. В идеале именно имплантат должен максимально подстроиться под особенности анатомии и физиологии реципиента, а не наоборот.

Еще несколько лет назад мы тоже искренне считали, что имплантация слинга – это очень простая и эффективная операция. На тот момент в клинике выполнялось не более 100 операций в год. Но многократное увеличение числа больных и более тщательное послеоперационное обследование показало, что не все так хорошо – у части пациентов натяжение протеза было недостаточным, у других – избыточным. В первом случае это проявлялось недостаточной эффективностью, а во втором (намного более неблагоприятном) – симптомами явной и скрытой инфравезикальной обструкции (наличие остаточной мочи, симптомы гиперактивности и др.). Решение этой проблемы напрашивалось само собой – возможность регулировки протеза после операции.

«Почему после операции, а не интраоперационно?» — спросит читатель. Дело в том, что до 20% пациенток теряют мочу только стоя. А мочатся пациентки сидя. В операционной же пациентка лежит в литотомической позиции под обезболиванием. А для адекватного «тест-драйва» установленного слинга женщина должна находиться в максимально естественном для своего привычного образа жизни состоянии: иметь возможность ходить, вставать со стула, кашлять и чихать в положении стоя, мочиться на унитазе и т.п. В нашей клинике выработан четкий алгоритм ведения пациенток до и после операции, включающий различные модификации кашлевой пробы, урофлоуметрию, определение остаточной мочи, анкеты, цистометрию и т.п.

Серьезным аргументом не в пользу стандартного (т.е. нерегулируемого слинга) являются и реальные результаты (без «фокусов», вроде, «улучшения», «хорошего ответа» и т.п.), опубликованные в последнее время (Maggiore L.R. et al., 2017). Если посмотреть правде в глаза, то цифры статистики довольно печальные: «честная» эффективность операции не превышает 70%, а частота обструктивного мочеиспускания составляет 5-20%… В группе осложненных больных (рецидивы, недостаточность сфинктера, гипомобильная уретра, смешанное недержание мочи) показатели еще более неубедительные… При этом важно отметить, что так называемая «гиперактивность de novo», нередко возникающая после слинговых операций, может также быть следствием субклинической обструкции уретры. Данное состояние коварно тем, что остаточной мочи у пациенток нет. То есть нет формального повода рассекать имплантат, но если рассечь – у большинства пациенток наступает очевидное улучшение!

Избежать подобной проблемы можно только внимательно анализируя изменение показателей урофлоуметрии до и на следующий день после операции и имея возможность ослабить натяжение петли. В конце 2015 г. в нашей клинике была разработана концепция регулируемого слинга. Она включает два основных положения:

А —

Привычный эндопротез стал регулируемым. В центральной части хорошо зарекомендовавших себя имплантатов Урослинг (трансобтураторный слинг) и Урослинг 1 (позадилонный слинг) были установлены регулировочные нити, которые выводятся через влагалищный разрез. Эти нити применяются для ослабления натяжения петли. Концы же имплантатов не обрезаются после операции и служат для усиления натяжения. После выполнения регулировки и подтверждения эффективности операции регулировочные нити и концы протеза удаляются.

В —

Регулировка стала понятной и абсолютно контролируемой. Был разработан алгоритм оценки эффективности операции и регулировки натяжения. Стресс тест проводится как в положении лежа, так и стоя. Всем больным выполняется урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи. В случае выявления недостаточного натяжения или обструктивной симптоматики под местной анестезией проводится регулировка. После каждой регулировки диагностика повторяется не менее двух раз.

В 2021 г. мы опубликовали первую статью о результатах лечения пациенток с первичным и осложненным СНМ с использованием регулируемой петли: Регулируемый трансобтураторный слинг как метод первой линии хирургического лечения стрессового недержания мочи

Актуальность проблемы подверждается интересом зарубежных и отечественных коллег. Наш опыт использования регулируемого слинга был представлен на конгрессе Американской ассоциации урологов в Бостоне (AUA 2017): The effectiveness of transobturator adjustable midurethral sling in women with complicated SUI

О применении регулируемого слинга у осложенной группы больных было доложено на конгрессе Международного общества по удержанию в Флоренции (ICS 2017): Poster — The effectiveness of transobturator adjustable midurethral sling in women with complicated SUI.

В ноябре 2021 г. концепция регулируемого слинга была освещена на пленарной сессии конгресса Российского общества урологов в Москве (РОУ 2017).

Принята в печать статья по использованию регулируемого слинга для лечения СНМ в журнале Международной Урогинекологической Ассоциации (International Urogynecology Journal): Adjustable transobturator sling for the treatment of primary stress urinary incontinence.

Хронический цистит. Иммунопрофилактика рецидивов. Гаджиева З.К.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы переходим к следующему сообщению профессора Гаджиева Заида Камалудиновна «Хронический цистит и иммунопрофилактика рецидивов». Пожалуйста.

Заида Камалудиновна Гаджиева, профессор, доктор медицинских наук:

– На самом деле, с одной стороны, моя задача облегчена, поскольку я знала, что будет выступать Григорий Георгиевич, так полно и всеобъемлюще представит проблему как острых, так и рецидивирующих циститов, а с другой стороны, скажем так, мне нужно максимально скрупулезно представить ту маленькую часть, ту, казалось бы, маленькую часть профилактики, а конкретно иммунопрофилактики циститов, о которой мы сегодня будем говорить.

В своем выступлении я, может быть, какие-то моменты позволю себе повторить, потому что это очень важно, и мы должны это с акцентировать, и мы должны это запомнить, потому что без таких базисных вещей, к сожалению, цистит как был самым главным и первым среди урологических заболеваний у женщин, так он, к сожалению, наверно, и будет. Это некий бич. Страдалиц таких много. Они были, есть и будут. Но, на самом деле, я люблю таких пациенток, потому что в них интересно вкладывать свои знания, свой опыт, когда вы видите реально эффект своей работы, но, к сожалению, как сказал Григорий Георгиевич, рецидивирующих циститов много, и эти женщины нет-нет возвращаются.

Слайд, который обязан, наверно, был быть первым для того, чтобы я подчеркнула насколько часто встречаются циститы – это 30% от всех урологических заболеваний. Ели уж мы говорим сегодня о хроническом рецидивирующем цистите, то имеем в виду, конечно же, два и более обострения за полгода и три и более обострения за год. И, как уже говорил Григорий Георгиевич, считается, что в среднем 20-30% женщин в течение 3-4 месяцев после первого обострения имеют атаку рецидива, и порядка 20% женщин в своей жизни сталкиваются с хроническими инфекциями мочевыводящих путей.

Но я представила чуть более ранние сведения, нежели о которых говорил Григорий Георгиевич, он упоминал исследования Ареск. Здесь достаточно большое исследование, которое было выполнено в Канаде и в нескольких европейских странах. Вы видите, что приняли участие практически 5000 женщин в этом исследовании. И, не смотря на такую грандиозность этого исследования, результат, в принципе, идентичен тому, что было представлено профессором Кривобородовым, то есть на Escherichia coli как основной уро-патоген приходится все те же 78-79%. На остальные уро-патогены чуть меньше. Но надо обратить внимание на то, что в последнее время мы сталкиваемся с тем, что частота встречаемости того же Proteus, Klebsiella, Staphilococcus растет. В последние годы их стало больше.

Если мы говорим вообще о бактериурии, то, конечно же, мы должны понимать, что обнаружение основных уро-патогенов в моче, просто обнаружение, оно не дает нам возможности поставить окончательный диагноз. То есть, для того, чтобы мы говорили об истинной бактериурии, мы должны доказать, что количество этих бактерий реально велико. И по данным все возможным Guidelines вы видите, что клинически значимая бактериурия при титре монокультур кишечной палочки и стафилококка в 103 и более КОЕ/мл; монокультуры других бактерий 104 КОЕ/мл и смешанные культуры двух бактерий – это 105 КОЕ/мл мочи.

Очень важным вопросом до вопроса профилактики является вопрос об инфекциях мочевыводящих путей, о бактериурии у беременных. Считается, что порядка 6% беременных имеет бессимптомную бактериурию, не смотря на то, что клинически каких-то симптомов не вызывает, поэтому она и называется бессимптомной бактериурией, но к чему она может приводить? Посмотрите, каким грозным осложнениям: преждевременным родам; к анемизации беременной; к преэклампсии; к гипотрофии новорожденного; внутриутробной смерти плода. И считается, что риск рождения детей с низкой массой тела у беременных, у которых есть бессимптомная бактериурия, которые не получали соответствующую терапию, соответственно, в 1,5-2 раза выше, чем у женщин без нее.

Как сказал Григорий Георгиевич, какие основные цели мы преследуем, когда говорим о лечении неосложнённой инфекции мочевыводящих путей? Это, конечно же, быстрое устранение клинических симптомов, эрадикация возбудителя и вот та самая профилактика реинфекций, о которой мы сегодня будем говорить.

Говоря о рецидивирующей инфекции, как было уже подчеркнуто, это очень важное, это серьезная медицинская, социально-экономическая проблема. Разные подходы существуют к, соответственно, проблеме профилактики данного состояния. Не все антибиотики подходят для того, чтобы мы проводили профилактику инфекции. Более того, если мы говорим об антибиотиках, то совершенно разные вопросы касательно бактериальной резистентности, комплаентности, нежелательных реакций. Поэтому нам необходим поиск, разработка каких-то других альтернативных подходов к данной проблеме.

Вот интересные данные я нашла и стараюсь всегда показывать, особенно когда я встречаюсь со специалистами других, врачами других специальностей, потому что, к счастью или к сожалению, цистит – это, можно даже сказать, неким образом междисциплинарная проблема. Посмотрите, что происходит? Кто у нас занимается лечением цистита? На первом месте, как ни странно, вообще не медработники (соседи, подруги). Что посоветовали? В какой дозе посоветовали? Это большой вопрос. На втором месте, к сожалению, самолечение. Больные не доходят до специалистов, потому что даже пожилые женщины у нас научились пользоваться интернетом. Уж что они покупают сами себе? Это тоже большой вопрос. Сегодня Григорий Георгиевич говорил о стоимости, желательно, чтобы препарат был низкой стоимости. Но вот в моей практике была пациентка, которая нашла «Ципрофлоксацин» за 28 рублей. Что можно ожидать от этого «Ципрофлоксацина»? Он очень хотела сэкономить, по всей видимости, но сэкономила в итоге на своем лечении. На третьем месте наши коллеги гинекологи, потому что, как я уже говорила, уже далеко не на заре, а в разгаре 21 века наши женщины думают, что урологи – это только мужские врачи, и не доходят до специалиста соответствующего профиля. Ну и, может быть, считается, что женщине гинекологу легче рассказать, совместив все возможные другие проблемы. Ну, вот на четвертом месте, наконец, мы – урологи, до нас дело дошло. А вот дальше идут терапевты, фармацевты, нефрологи – все те специалисты, которые волей-неволей встречаются с этими пациентами, поэтому знать о том, что же происходит в этом разделе медицины, я считаю, что, наверно, обязаны уже врачи разных специальностей, потому что они принимают иногда первыми удар на себя. Но хотя бы просто отправить к урологу нужно, зная, например, какие необходимы первичные методы обследования нужно, чтобы провели, чтобы тому же урологу уже быстрее и легче поставить правильный диагноз, назначить правильную терапию.

Я буду ссылаться периодически на рекомендации Европейской ассоциации урологов, которым мы стараемся следовать. Есть некоторые особенности, которые представлены в наших российских рекомендациях, которые вышли в 2012 году. Но, например, все, что касается профилактики рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, здесь, что в наших рекомендациях, что в европейских, в принципе, мы следуем одним и тем же правилам.

Как говорил Григорий Георгиевич в предыдущем своем выступлении, на первом месте это, конечно же, длительная профилактика с использованием низких доз антибиотиков. Но, например, если мы говорим о женщинах с посткоитальными циститами, то прием антибактериальных препаратов мы назначаем только тогда, когда исчерпаны все возможные поведенческие методы профилактики. Таким женщинам сразу после полового акта мы всегда рекомендуем помочиться, через час возможно тоже еще раз помочиться, обязательно подмыться для того, чтобы током мочи, потоком мочи, смыть все те микроорганизмы, которые попали в наружное отверстие мочеиспускательного канала во время полового акта.

Для женщин в климактерии, поскольку в основном патогенезом развития инфекции мочевыводящих путей у этой категории больных являются эстрогеновые дефициты и урогенитальная атрофия, то как бы базой патогенетической терапии для таких больных является заместительная гармонотерапия будь то системная, но чаще местная; это пробиотики; это неспецифическая профилактика в виде подкисления мочи препаратами клюквы или как мы издревле использовали всегда морс клюквенный и иммуноактивная профилактика, о которой мы будем говорить сегодня.

Но, если вы обратите внимание, на этом слайде после каждого утверждения, скажем, после каждой рекомендации стоит уровень рекомендации. Все, что касается антибактериальных препаратов, то уровень рекомендации А, а что касается пробиотиков и неспецифической профилактики, то, соответственно, уровень рекомендации С, а если мы говорим об иммуноактивной профилактике, то имеем в виду уровень рекомендации В. Что же это такое?

Когда мы имеем в виду уровень рекомендации А, то имеем право использовать эти рекомендации, основываясь на результатах, которые получены в ходе всевозможных больших клинических исследований, обязательно, как минимум, одно из которых должно быть рандомизированным. Если мы говорим об уровне рекомендации В, то, конечно же, используем те знания, которые были получены в результате исследований, хорошо спланированных клинических исследований, не обязательно рандомизированных. Е если мы говорим об уровне С, соответственно, то клинические исследования должного качества по данным препаратам или по данному направлению не проводились.

Что касается иммунопрофилактики, вот с этого слайда я могу совершенно четко сказать о том, что вот как в песне поется, если мы говорим иммунопрофилактика, то имеем в виду «Уро-Ваксом», если мы говорим «Уро-Ваксом», то имеем в виде иммунопрофилактику. Потому что на сегодняшний день это единственный препарат, который рекомендован, соответственно, указан в рекомендациях Европейской ассоциации урологов. И вы видите перевод, соответственно, из Guidelines, из этих рекомендаций: «…Иммуноактивная профилактика и эффективность Уро-Ваксома по сравнению с плацебо доказана даже уже в нескольких рандомизированных исследованиях. И он может быть рекомендован для иммунопрофилактики у женщин с неосложненными рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей».

То же самое, специально ссылку дала на наши российские национальные Рекомендации по антимикробной терапии, профилактике. Лечение рецидивирующих инфекций низкими дозами антибиотиков. Если мы говорим об альтернативных методах лечения и инфекции рецидивов, то схемы, соответственно, которые включают тот самый «Уро-Ваксом».

Что такое «Уро-Ваксом»? Что он из себя представляет? На сегодняшний день это капсулы, которые содержат лиофилизированные штаммы Escherichia Coli, 18 штаммов. Более 2000 пациентов прошли через всевозможные исследования. Более 1 миллиона, соответственно, пролечено за последние 5 лет.

Как же действует «Уро-Ваксом»? Его действие начинается буквально уже с желудочно-кишечного тракта. Попадая, соответственно, в желудочно-кишечный тракт происходит стимуляция клеток иммунной системы, а именно Пейеровых бляшек, которые составляют 25% от поверхности всего желудочно-кишечного тракта. Раньше считалось, что подобные препараты не могут действовать в организме человека, скажем так, не усваиваются. Но вот было понято, что действие идет именно через Пейеровые бляшки. Происходит активация Т- и В- лимфоцитов, то есть Т- лимфоцит у нас отвечает за клеточный иммунитет, В- лимфоциты у нас, соответственно, за гуморальный. Циркуляция защитных клеток — в кровеносное лимфатическое русло поступление их, соответственно, интеграция Т- и В- лимфоцитов в мочевые пути. И уже продукция защитных и специфических антител в слизистой оболочке самого мочевого пузыря. В принципе, наверно, еще лет 20 назад считалось, что через слизистую мы не можем добиться вот такого вот действия этих препаратов до тех пор, пока как раз не было обнаружено, что через Пейеровы бляшки может вырабатываться иммуноглобулин А – тот самый иммуноглобулин А, который хорошо действует именно в слизистой. Например, в других органах или в кровеносной системе в основном действует иммуноглобулин G, который в слизистой, соответственно, работает хуже, нежели иммуноглобулин А.

Если мы говорим об усилении антимикробной защиты в моче-половом тракте под воздействием «Уро-Ваксома», то оно идет по двум направлениям – это реализация, соответственно, специфического иммунного ответа и увеличение неспецифической резистентности, то есть через макрофаги, NK-фагоцитоз, синтез иммуноглобулинов А, как я уже сказала.

Считается, что количество иммуноглобулинов А и иммуноглобулинов G у тех пациентов, которые принимают «Уро-Ваксом», практически в 2-2,5 раза выше, нежели у тех пациентов, которые не принимают иммуноактивный вот этот препарат «Уро-Ваксом».

Более того, раньше считалось, что, если этот препарат содержит только лиофилизаты Escherichia Coli, то и действовать он долен, соответственно, у пациентов, в посеве мочи которых выявлены Escherichia Coli. Нет, на самом деле были выполнены исследования, на основании которых мы можем говорить о том, что «Уро-Ваксом» обеспечивает защиту от более широкого спектра, соответственно, патогенов-возбудителей инфекций мочевыводящих путей, а не только против тех, которые использованы в его, скажем так, составе.

Как мы можем использовать «Уро-Ваксом»? Начиная с лечения вместе с антибиотиком, уже на протяжении 10 дней вместе с антибиотиком по 1 капсуле в день, и далее продолжаем, соответственно, по капсуле в день в течение 3 месяцев. То есть мы используем препарат, начиная с этапа лечения, и далее в течение 3 месяцев для того, чтобы провести, соответственно, иммуноактивную профилактику.

Чего мы ждем от этой иммуноактивной профилактики? Конечно же, снижение уровня бактериурии. Конечно же, снижение симптоматики. Снижение необходимости использования антибактериальных препаратов. Ну и, естественно, увеличение либо интервалов между обострениями, то есть увеличение интервала безрецидивного течения, либо снижение, полное исчезновение рецидивов заболевания.

Вот посмотрите, если препарат применяется вместе с антибиотиком, то через 3 месяца лечения уровень бактериурии в 3 раза ниже, нежели, например, среди тех пациентов, которые принимали только антибиотик. Более того, если мы хотим и преследуем цель снижения необходимости использования антибиотиков, вот посмотрите, если мы используем «Уро-Ваксом», то есть препарат для активной иммунотерапии, то он уменьшает длительность использования антибиотиков на 36%. В общей сложности через 6 месяцев использования его даже на 67% снижается необходимость использования антибиотиков. Более того, препарат снижает число рецидивов на 36% у тех пациентов, у которых уровень бактериурии был достаточно высок и достигал, соответственно, 104 КОЕ/мл/

Очень большое количество пациентов избавляются от инфекции мочевыводящих путей при использовании «Уро-Ваксома». Вы видите, что 65% — это достаточно много для такого заболевания. Разница в количестве пациентов с рецидивами составила порядка 21% именно в пользу данного препарата. Он у нас один для использования активной иммунопрофилактики. Поэтому, в общем-то, здесь нет никакой рекламы препарата. В данном случае мы рекламируем ту самую иммуноактивную профилактику.

Более того, поскольку мы преследуем наиболее длительную необходимость и возможность длительного безрецидивного периода, то, вы видите, даже через 12 месяцев, то есть через 1 год после прекращения приема препарата 55% пациенток избавляются от рецидивов данного заболевания.

Множество исследований по этому поводу было проведено. Но вот Курт Наберт, для урологов это достаточно известная фамилия, в тех вопросах, которые касаются инфекции мочевыводящих путей он провел достаточно большой мета-анализ, собрав результаты многих исследований по данному вопросу, и было выявлено, что на фоне вот такой активной иммунопрофилактики уменьшение числа рецидивов инфекций мочевыводящих путей составляет порядка 40%.

Более того, используя активную иммунопрофилактику, мы улучшаем лабораторные показатели. Лейкоцитурии снижаются практически, вы видите, почти в 2 раза, бактериурии на 33%. Частота дизурии через 6 месяцев снижается на 50% с лишним, то есть почти в 2,5 раза.

Более того, препарат достаточно хорошо переносится. Вот я собрала данные по разным исследованиям специально. И вы видите, что не смотря на то, что много там использовано, представлено всевозможных побочны эффектов процент их встречаемости настолько низок, что, в общем-то, мы смело можем рекомендовать пациентам, говоря о том, что данная иммунопрофилактика практически без побочных эффектов. Вот в моей практике в основном пациенты жалуются на такое ощущение подташнивания, какую-то такую небольшую тошноту, и то не всегда.

Если мы говорим, соответственно, о клинической эффективности иммуноактивной профилактики с использованием «Уро-Ваксома», то, как резюме такое, количество рецидивов снижается; частота бактериурии, дизурии, лейкоцитурии снижается; и, соответственно, снижается необходимость использования антибиотиков; надежная защита от 3 до 12 месяцев; и, как я уже сказала, препарат очень хорошо переносится.

Я в начале своего выступления говорила о том, что достаточно часто бессимптомные бактериурии встречаются у беременных. Это очень сложный контингент больных, к которым подход бывает иногда даже затрудненным, скажем так. Мы всегда советуемся с гинекологами по данному вопросу. Не смотря на то, что в аннотации на данный препарат, на «Уро-Ваксом», написано, что клинических исследований на беременных женщинах не проводилось, в то же время исследования на животных не выявили какого-либо отрицательного воздействия в течение беременности, в том числе на развитие эмбриона, плода, соответственно, и постнатальное развитие. Если говорить о периоде лактации, то такие исследования не проводились, соответственно, данных по этому состоянию нет.

Но все равно вопрос у нас остается. Возможно ли применение «Уро-Ваксома» у беременных? На сегодняшний день было выполнено несколько таких исследований, и данные я постараюсь представить. Вполне возможно, что, учитывая вот такие показатели, может быть в аннотации этого препарата когда-нибудь войдет и возможность использования его у беременных.

На фоне иммуноактивной профилактики достоверное снижение рецидивов мочевого тракта, вы видите, значительно уменьшение частоты дизурии – 87% в начальной точке и 22,8%, это, считайте, практически в 3,5 раза. Более того, происходит значительное уменьшение необходимости использования антибиотиков. Для беременных это очень важный вопрос, потому что для беременной антибиотик, не смотря на то, даже что какие-то антибиотики можно использовать в определенных триместрах беременности, лучше их обойти все-таки. И, естественно, что продолжительность необходимого курса антибиотикотерапии снижается практически на 40%.

Последний слайд. Я всегда его озвучивать и показывать, когда говорю об инфекциях нижних мочевыводящих путей. Лечение их должно быть обязательно комплексным. Вот сегодня мы говорили с Григорием Георгиевичем, что нет-нет эти женщины все равно возвращаются. Почему? Потому что помимо антибиотиков, помимо противовоспалительных препаратов вот я в своей практике всегда стараюсь использовать препараты для улучшения функций нижних мочевыводящих путей. В свое время у нас в клинике проводилась работа по изучению функций нижних мочевыводящих путей у больных, страдающих хроническими рецидивирующими циститами. Почти 50% из них имеют дисфункцию мочеиспускательного канала, так называемую нестабильность уретры, вызывающую вот эту функциональную обструкцию, которая сама по себе является провокатором развития, заброса, скажем так, тех бактерий, которые находятся в дистальной части мочеиспускательного канала, забросов максимальных, чего в норме быть не должно. Это и тот же самый гиперактивный мочевой пузырь. Любые дисфункции мы обязательно должны выявлять и лечить, используя соответствующие препараты вместе с антибиотиками и уросептиками. Ну и, конечно же, препарат для системной иммунопрофилактики, то, о чем мы сегодня говорили, препарат «Уро-Ваксон» на сегодняшний день у нас один. Защита уротелия от рецидива инфекции. Это может быть и местная терапия. Сейчас есть препараты, которые улучшают состояние слизистой мочевого пузыря. Но, возможно, это тема каких-то других наших встреч и выступлений.

Я благодарю вас за внимание. И как Григорий Георгиевич, всегда стараюсь рассказать о том, что в нашей клинике Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, в НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека на Большой Пироговской мы всегда вас готовы встретить, помочь. Милости просим. Спасибо.

Лечение в Клинике ВМТ ИМ. Н.И. Пирогова СПБГУ

Северо-Западный центр пельвиоперинеологии (СЗЦПП), основанный в 2011 году на базе отделения урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, специализируется на современных малотравматичных методиках лечения стрессового недержания мочи (СНМ), синдрома болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит), гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), его руководителем является доктор медицинских наук, врач-уролог Шкарупа Дмитрий Дмитриевич.

Сегодня у нас нет сомнений, что возможность регулировки слинга — это тот краеугольный камень, которого не хватало для постройки понятной и эффективной системы выполнения слинговых операций.

Ежегодно в нашем Центре выполняется более 600 имплантаций регулируемого слинга, который стал стандартом лечения СНМ. Применение данного подхода позволило практически полностью исключить обструктивные осложнения и повысить реальную (!) эффективность операции до 90 % даже у осложненных пациентов.

Важнейшим элементом нашей работы мы считаем отслеживание отдаленных результатов лечения. Более 80% наших пациенток регулярно осматриваются специалистами Центра в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволяет видеть реальную картину эффективности и безопасности осуществляемого лечения.

СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ:

Большая часть пациенток получает помощь бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования (по полису ОМС).

Возможно и лечение за наличный расчет. Цена зависит от объемов и сложности операции. В среднем: от 60 000 до 80 000 рублей

(В цену включены: операция, анестезия, пребывание в стационар, сетчатый имплантат и др. расходы).

Список литературы

AskMayoExpert. Female urinary incontinence and voiding dysfunction (adult). Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research. 2021.
What is urinary incontinence? Urology Care Foundation. https://www.urologyhealth.org/urologic-conditions/urinary-incontinence. Accessed March 18, 2021.
McAninch JW, et al., eds. Urinary incontinence. In: Smith and Tanagho’s General Urology. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2013. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=508§ionid=41088107. Accessed March 18, 2021.
South-Paul JE, et al. Urinary incontinence. In: Current Diagnosis & Treatment in Family Medicine. 4th ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2015. https://accessmedicine.mhmedical.com. Accessed March 18, 2021.
Lukacz ES. Evaluation of women with urinary incontinencehttps://www.uptodate.com/home. Accessed March 18, 2017.
Bladder control problems in women (urinary incontinence). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems-women. Accessed March 18, 2021.
AskMayoExpert. Male urinary incontinence. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research. 2021.
Bladder control problems in men (urinary incontinence). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-control-problems-men. Accessed March 18, 2021.
Gameiro SF, et al. Electrical stimulation with non-implanted electrodes for overactive bladder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010098.pub4/full. Accessed March 18, 2021.
Jelovsek JE. Surgical management of stress urinary incontinence in women: Choosing a primary surgical procedure. https://www.uptodate.com/home. Accessed March 18, 2021.
Frawley J, et al. Complementary and conventional health-care utilization among young Australian women with urinary incontinence. Urology. 2017;99:92.
Mo Q, et al. Acupuncture for adults with overactive bladder: A systematic review protocol. BMJ Open. 2015;5:1.
Solberg M. A pilot study on the use of acupuncture or pelvic floor muscle training for mixed urinary incontinence. Acupuncture Medicine. 2016;34:7.
Vinchurkar AS, et al. Integrating yoga therapy in the management of urinary incontinence: A case report. Journal of Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine. 2015;20:154.
Brown AY. Allscripts EPSi. Mayo Clinic, Rochester, Minn. Jan. 24, 2021.
Ziegelmann MJ, et al. The impact of prior urethral sling on artificial urinary sphincter outcomes. Canadian Urological Association Journal. 2016;10:405.
Linder BJ, et al. Autologous transobturator urethral sling placement for female stress urinary incontinence: Short-term outcomes. Urology. 2016;93:55.
Lukacz ES. Treatment of urinary incontinence in women. https://www.uptodate.com/home. Accessed May 9, 2021.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins — Gynecology and the American Urogynecologic Society. ACOG Practice Bulletin No. 155: Urinary Incontinence in Women. Obstetrics & Gynecology. 2015;126:e66.

Роль Уро–ваксома в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом и циститом

нфекционно–воспалительные заболевания органов мочеполовой системы занимают важное место в структуре урологической патологии, особенно среди женщин. 80–90% всех больных хроническим пиелонефритом и циститом составляют женщины; 10–20% женщин хотя бы один раз за период взрослой жизни испытывают эпизод инфекции мочевой системы [8,14]. Несмотря на огромное количество мощных антибиотиков проблема лечения больных с мочевыми инфекциями далека от своего разрешения. В первую очередь причина этого нам видится в отсутствии комплексного подхода. Врач обнаружил бактериурию и лейкоцитурию у пациентки; вкупе с жалобами на боль в области почек, учащенное болезненное мочеиспускание, подъем температуры тела и т.п. это, безусловно, является показанием к назначению лечения. Какую же цель ставит себе врач в такой ситуации? Добиться эрадикации возбудителя и, опосредованно, купировать воспаление. И достижение этой цели, судя по отечественным и зарубежным публикациям, предполагается путем назначения антимикробных препаратов. Можно ли антибактериальной терапией уничтожить микробный агент в случае неосложненного острого или обострения хронического неспецифического пиелонефрита или цистита? Да, в подавляющем большинстве случаев. А можем ли мы при этом говорить о выздоровлении пациентки? Отнюдь не всегда. Конечно, в ситуации острого цистита, спровоцированного каким–то очевидным однократным действием, прием фосфомицина может в течение суток купировать дизурию и санировать мочу. Вполне вероятно, что при отсутствии повторной провокации пациентка никогда больше не заболеет циститом. В этом случае выздоровление произошло в результате приема антибиотика. К сожалению, обстоятельства обычно складываются иначе. Значительно чаще на прием приходит пациентка, которая получила множество курсов антибактериальной терапии – как по поводу инфекций мочеполовой системы, так и по поводу сопутствующих заболеваний. Какое решение примет среднестатистический врач? Назначить более сильный антибиотик в максимальной дозировке. Добьется он уничтожения возбудителя? Весьма вероятно, да. Вылечит ли он этим пациентку?Скорее всего, нет. Пациентка, о которой мы говорили выше, длительное время лечилась антибиотиками. Со стопроцентной уверенностью можно утверждать, что у нее имеется дисбактериоз кишечника и влагалища, нарушен иммунный ответ. Велика вероятность наличия в моче, помимо микробной флоры, также грибов. Длительное течение инфекционно–воспалительного процесса в таких неблагоприятных условиях фактически
переводит неосложненную инфекцию мочевых путей в осложненную
, так как способствует селекции устойчивых возбудителей и нарушает естественный пассаж мочи. Таким образом, применения только антибактериальной терапии недостаточно, необходимо также комплексное
патогенетическое воздействие
. К патогенетическим мероприятиям следует отнести лазеротерапию (со строгим учетом противопоказаний), инфузионную, антиоксидантную, противовоспалительную терапию. Кроме того, следует использовать недавно зарегистрированный в России препарат
Уро–ваксом
, который фактически является средством этиопатогенетического лечения мочевых инфекций. Уро–ваксом представляет собой 6 мг лиофилизированных бактериальных лизатов 18 различных штаммов
Е. Coli
, заключенных в желатиновую капсулу для ежедневного приема натощак один раз в сутки. Поскольку именно
Е. Coli
является основным возбудителем как осложненных, так и неосложненных мочевых инфекций [2,3], целенаправленность Уро–ваксома можно расценивать, как этиотропный эффект. Однако было зафиксировано угнетающее влияние Уро–ваксома и на
S. aureus,
и
C. albicans
[7]. По механизму действия Уро–ваксом является иммуномодулятором; экспериментальными исследованиями было установлено его активирующее действие на лимфоциты и макрофаги. Уро–ваксом повышает как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ, таким образом усиливая естественную защиту против микробного агента. Уро–ваксом первоначально назначают в комплексе с антимикробной терапией; основная цель – уменьшение частоты и тяжести рецидивов и обострений. В дальнейшем возможно проведение профилактических курсов Уро–ваксома. Необычайно важные результаты получили Bottex et al. [5], которые установили, что
Уро–ваксом достоверно уменьшает иммуносупрессию, вызываемую антибиотиками
. Зарубежный опыт показывает целесообразность применения Уро–ваксома в клинической практике. Schulman et al. [13] оценивали эффективность Уро–ваксома на примере 160 пациентов с инфекциями мочевых путей. 82 из них получали Уро–ваксом (средний возраст 45,3±2,0 года, 84% женщин) и 78 – плацебо (возраст 45,0±1,8 лет, 83% женщин). Пациенты получали Уро–ваксом по 6 мг или плацебо 1 раз в день в течение 3–х месяцев; затем в течение еще 3–х месяцев за ними велось наблюдение. Бактериурия значительно реже регистрировалась в группе Уро–ваксома, чем в контроле: 31 против 59 во время лечения (р<0,001) и 27 против 55 в период наблюдения (р<0,001). В группе Уро–ваксома за 6 месяцев отмечено 0,7 случая рецидива, в то время как в контроле это происходило в 2 раза чаще. Соответственно пациенты из группы Уро–ваксома существенно меньше принимали антибиотики. Авторы подчеркивают длительный эффект последействия в основной группе. Побочные эффекты в виде незначительных кожных проявлений отмечены у 2 больных, получавших Уро–ваксом, и у 11 – плацебо. Magasi et al. [10], проводившие исследование по тому же дизайну со 112 пациентами, получили аналогичные данные: у пациентов, леченных Уро–ваксомом, обострение отмечалось в 13,8% случаев в течение полугода, в то время как среди принимавших плацебо – в 79,6%. Побочных реакций данные авторы не зафиксировали вообще. Изучена эффективность Уро–ваксома на примере 64 больных с травмой позвоночника (67% из них были мужчины). Все они подвергались регулярной или постоянной катетеризации мочевого пузыря; у всех в моче присутствовало повышенное число лейкоцитов. У большинства больных получен рост
Е. Coli
; в единичных случаях – рост
Proteus spp.,Klebsiella spp; S. aureus
. Пациентам поводился трехмесячный курс антибактериальной терапии с последующим приемом Уро–ваксома или плацебо (также в течение 3–х месяцев). В обеих группах на фоне приема антибиотиков было получено значительное улучшение, которое сохранялось у пациентов, получавших Уро–ваксом, но вернулось к исходному уровню в группе плацебо. Незначительные побочные эффекты отметили соответственно 6 и 5 пациентов [6]. Длительный эффект последействия Уро–ваксома был отмечен Tammen et al. [15]. В дополнение к стандартной схеме (3 месяца прием Уро–ваксома, 3 месяца наблюдение) авторы продолжили контроль состояния больных еще на 5 месяцев. В основную группу был включен 61 пациент (85% женщин), в контрольную, получавшую плацебо – 59 больных (86% из них – женщины). В течение полугода пациенты контрольной группы имели в среднем 1,8 обострения инфекций мочевых путей, в то время как в основной группе этот показатель составил лишь 0,82 (р<0,05). Хотя антибактериальная терапия в первые 3 недели исследования была схожей в обеих группах, в дальнейшем потребность в повторных курсах приема антибиотиков в основной группе была достоверно ниже.
Клинические проявления мочевых инфекций
(пиурия, бактериурия, дизурия)
на фоне приема Уро–ваксома купировались быстрее
. В целом эффективность комплексного лечения в основной группе составила 95,1%, в то время как в контроле – всего 72,9%. Положительный эффект сохранялся в течение всего срока наблюдения у 95,1% больных, получавших Уро–ваксом, и у 60,3% пациентов из группы плацебо. Описана также методика дробной терапии (первые 10 дней каждого месяца в течение трех месяцев подряд) Так, Schneider [12] назначал Уро–ваксом 116 женщинам (средний возраст 35,6 лет), страдающим неосложненным циститом. Около четверти пациенток были включены в исследование в период ремиссии. Лечение проводилось по 10 дней каждый месяц в течение полугода. Ранее эти больные ежегодно отмечали в среднем 3,4 обострения цистита; на фоне прерывистого приема Уро–ваксома их число снизилось до 1,2. Такая схема лечения также хорошо переносилась больными, выраженность и частота побочных эффектов были незначительны. Была доказана целесообразность проведения поддерживающей терапии бустерной дозой Уро–ваксома у женщин в постменопаузе. Назначали Уро–ваксом 58 женщинам (средний возраст 66,3 года), имевшим в среднем 3,4 обострения хронического цистита ежегодно. Схема лечения была следующая: в течение 3–х месяцев пациентки принимали Уро–ваксом по 1 капсуле ежедневно, затем следовал трехмесячный перерыв, затем еще в течение 3–х месяцев больные получали Уро–ваксом по 10 дней в месяц. Всего за 9 месяцев наблюдения частота рецидивов снизилась на 64,7%, составив в среднем 1,8. Незначительная тяжесть в желудке после приема препарата была отмечена у одной пациентки, других осложнений лечения не зафиксировано [11]. Существует еще один аспект проблемы лечения мочевых инфекций. В Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральном округах (74% территории России) сохраняется эпидемия туберкулеза, то есть заболеваемость населения превышает 100 на 100 000 [4]. В этих условиях рекомендации по лечению инфекций мочеполовой системы, созданные для благополучных условий, в полном объеме применять нельзя, так как возникает риск снижения высеваемости микобактерии туберкулеза (МБТ) и, следовательно, поздней диагностики уротуберкулеза, а также возрастает частота лекарственной устойчивости МБТ. В зоне эпидемии туберкулеза лечение предположительно неспецифических инфекций должно начинаться с препаратов, которые заведомо не оказывают угнетающего влияния на микобактерию туберкулеза:
Амоксицилин/клавулоновая кислота
– антибиотик широкого спектра, обладает бактерицидным действием, в том числе по отношению к штаммам, резистентным к амоксициллину.
Гентамицин
– аминогликозид широкого спектра действия. Бактерициден, проникает через клеточную мембрану.
Фосфомицина трометамол
– антибиотик широкого спектра действия, активен в отношении большинства грам–u1086 отрицательных и грамположительных бактерий. После однократного перорального приема фосфомицина трометамола через 3 часа в моче создается концентрация, которая значительно выше, чем минимальная ингибирующая концентрация для основных уропатогенных штаммов бактерий, и сохраняется в течение 72–80 часов. В настоящее время к фосфомицину трометамолу зарегистрирована самая низкая резистентность микрофлоры [9].
Цефтриаксон
– цефалоспориновый антибиотик III генерации, действует бактерицидно. Высоко устойчив к действию ? –лактамаз. Эффективен в отношении аэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе устойчивых к пенициллинам и другим цефалоспоринам. Выводится почками (60%) и через кишечник. Бактерицидные концентрации сохраняются на протяжении 24 часов.
Нитрофурантоин
– противомикробный препарат из группы производных нитрофурана; выпускается в виде таблеток, покрытых кишечно–растворимой оболочкой. Оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в том числе устойчивые к антибиотикам и сульфаниламидам.
Пиобактериофаг (секстафаг)
– стерильная смесь очищенных фильтратов фаголизатов бактерий стафилококков, стрептококков, протея, синегнойной палочки, клебсиелл пневмонии, эшерихии коли; выпускается готовым к употреблению в виде прозрачной жидкости желтого цвета различной степени интенсивности с зеленоватым оттенком. В качестве препарата, усиливающего эффективность антибактериальной терапии, а в ряде случаев ее заменяющего, следует рассматривать
Уро–ваксом
. Лечебный эффект Уро–ваксома обусловлен стимуляцией Т–клеточного иммунитета, повышением продукции эндогенного интерферона и созданием высокого уровня IgA в моче [15]. Назначается натощак по 1 капсуле в день в течение 10 дней при остром цистите и до 3–х месяцев – при хронических инфекциях мочевого тракта. Учитывая, что основным возбудителем инфекционно–воспалительных заболеваний мочевого тракта является
E. Coli
, применение специфически направленного препарата, не являющегося антибиотиком, является весьма перспективным. Очевидно, что лечение Уро–ваксомом никоим образом не скажется на частоте выявления МБТ и не вызовет развития ее устойчивости, поэтому Уро–ваксом абсолютно показан больным, получающим терапию ex juvantibus 1 типа [1]. Перечисленные выше препараты оказывают бактерицидное действие на основные виды неспецифических микроорганизмов, не тормозя в то же время рост микобактерии туберкулеза и, следовательно, не оказывают отрицательного влияния на бактериологическую диагностику. После выполнения 2–3–х посевов мочи на МБТ в случае отсутствия эффекта можно назначить фторхинолоны (например, норфлоксацин или ципрофлоксацин). Мы применили Уро–ваксом в комплексном лечении 18 пациентов с рецидивирующими инфекциями мочеполовой системы. У 15 был хронический неспецифический пиелонефрит, у 2 – хронический цистит и у 1 – хронический уретрит, поддерживаемый головчатой гипоспадией уретры. В 16 случаях возбудителем являлась
Е. Coli
, в 1 –
Enterobacter
, еще у одного пациента –
S. aureus
. Уро–ваксом назначался курсом на 3 месяца сразу после завершения антибактериальной терапии. Ни в одном случае не отмечены какие–либо побочные реакции на Уро–ваксом. Пациенты являлись на контрольный прием, включавший общий анализ мочи, 2 раза в месяц. Общий срок наблюдения – 6 месяцев. У всех пациентов получен устойчивый эффект, выражающийся в отсутствии клинических проявлений инфекций мочевых путей, санации мочи, прекращении бактериурии. Ни у одного больного не возникло обострение заболевания. Таким образом,
Уро–ваксом
следует рассматривать как
перспективный препарат этиопатогенетического действия
для лечения инфекций мочевых путей, который должен входить в схему комплексной терапии. Необходимо проведение цикла исследований для определения возможности применения Уро–ваксома в лечении различный категорий больных, в том числе детей, и, вероятно, расширения показаний.

Литература 1. Кульчавеня Е.В. Трудности диагностики туберкулеза мочеполовой си- стемы. – Новосибирск, 2004. 2. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. и соавт. Рези- стентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP–I и UTIAP–II.//Урология.–2004.–№ 2.– С. 14–17. 3. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Коган М.И. и соавт. Антибак- териальная терапия осложненных инфекций мочевыводящих путей у амбулаторных пациентов.//Урология. – 2004. – № 5. – С. 25–29. 4. Состояние противотуберкулезной помощи населению Сибирского и Дальневосточного федеральных округов по итогам работы в 2003 году /под ред. Краснова В.А. – Новосибирск, 2004. 5. Bottex C., Martin A., Fontangens R. Action of a mycotoxin on the immune response of the mouse – interaction with an immunomodulator. Immunopharm Immunotoxic 1990; 12: 311–325. 6. Hachen H.J. Oral immunotherapy in paraplegic patients with chronic urinary tract infections: a double–blind, placebo–controlled trial. // J. Urol., 1990; 143: 759–763. 7. Hockertz St. Immunomodulatory effects of immunoactive fractions of selected E.Coli strains on the macrophage. Arzneim Forsch Drug Res. 1990; 40: 1068–1072/ 8. Johnson JR, Stamm WE. Urinary tract infections in women: diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1989; 111: 906–917. 9. Kahlmeter G., Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2000) 46 Suppl., S1 – 15 –22 (цит. по журналу «Врачебное сословие», 2004. – № 3. – с. 32–36. 10. Magasi P, Panovics J, Illes A, Nagy M. Uro–Vaxom and the management of recurrent urinary tract infection in adults: a randomizes multicenter double–blind trial. Europ Urol 1994; 26: 137–140. 11. Popa G, Lauber K–D, Rothe H, Rugendorff E. Rezidivierende Harnwegsinfektionen in der Postmenopause. Wirksamkeit einer oralen Immuntherapie mit E. Coli–fraktionen. Munch med Wschr 1996; 138: 713–716. 12. Schneider H–J. New therapeutic approach for recurrent urinary tract infections. Marked reduction in recurrence rate in women with uncomplicated cystitis – few side effects, high compliance. Der Allgemeinarzt 1990; 12:626–633. 13. Schulman CC, Corbusier A, Michiels H, Taenzer HJ. Oral immunotherapy of recurrent urinary tract infections: a double–blind placebo–controlled multicenter study. J Urol 1993; 150: 917–921. 14. Schultz HJ, McCaffrey LA, Keys TF, Nobrega FT. Acute cystitis: a prospective study of laboratory tests and duration of therapy. Mayo Clin Proc 1984; 59: 391–397. 15. Tammen H. аnd the German urinary tract infection study group. Immunobiotherapy with Uro–Vaxom in recurrent urinary tract infection. //Br J Urol 1990; 65: 6–9.