Опыт применения препарата «Паливизумаб» («Синагис») для пассивной иммунопрофилактики РСВ-инфекции при бронхолегочной дисплазии у детей раннего возраста

Автор:

Поляков Иннокентий Евгеньевич педиатр

Быстрый переход Лечение бронхита у детей

Бронхит — это воспаление слизистой оболочки стенок бронхов, своего рода трубок, предназначенных для переноса воздуха из вышележащих частей дыхательного тракта (нос, гортань, трахея) в конечные (альвеолы), где непосредственно происходит газообмен, насыщение крови кислородом.

Бронхи ветвятся, начиная от двух крупных главных бронхов (по одному на легкое), заканчивая мельчайшими бронхиолами (воспаление бронхиол — бронхиолит).

Бронхит бывает острым, хроническим, рецидивирующим (повторяющимся) и обструктивным.

Как проявляется бронхит?

Основной симптом бронхита — кашель. Также может быть повышение температуры, сопутствующий насморк, заложенность носа, боль и першение в горле и другие симптомы обыкновенной ОРВИ. Строго говоря, простой бронхит — это и есть разновидность ОРВИ.

Подавляющее большинство бронхитов являются острыми (т. е. кашель длится не более 2–4 недель). Термины «рецидивирующий» и «хронический» мало применимы к детям, в большинстве случаев они лишь маскируют истинную причину: бронхиальную астму, бактериальный затяжной бронхит, муковисцидоз, первичную цилиарную дискинезию, интерстициальные заболевания легких и т. д.

В большинстве современных англоязычных источников острый бронхит никак не выделяется среди других «простудных» болезней и описывается в контексте ОРВИ, поскольку чаще всего вызывается теми же респираторными вирусами (респираторно-синцитиальным вирусом, риновирусом, вирусами парагриппа, гриппа и т. д.). Разница лишь в основной локализации воспалительного процесса при ОРВИ: воспаление в носу и горле — ринофарингит, воспаление в гортани и голосовых складках — ларингит, в бронхах — бронхит. Традиция рассматривать бронхит как серьезное осложнение ОРВИ, требующее большой тревоги и обязательной антибиотикотерапии, имеет не больше оснований, чем автоматическое назначение антибиотиков на третий день лихорадки.

Диагностика бронхита

Бронхит — клинический диагноз, то есть врач ставит его только на основании опроса и осмотра пациента. Наличие типичных жалоб (насморк, кашель, недомогание, повышение температуры) и типичных хрипов при выслушивании легких стетоскопом, а также отсутствие других причин, объясняющих эти симптомы, — необходимое и достаточное условие постановки диагноза бронхит. Хрипы при бронхите симметрично рассеяны по всей поверхности легких, а не локализованы лишь в одном участке (как это бывает, например, при долевой пневмонии). Хрипы бывают сухими (возникают при прохождении воздуха по суженным отечным бронхам без мокроты) и влажными (возникают при прохождении воздуха по бронхам, в которых скапливается мокрота). Нередко одновременно имеются и те и другие хрипы либо в первые дни болезни выслушиваются сухие, затем, по мере естественного течения заболевания, они переходят во влажные.

Лечение бронхита

Бронхит, как и остальные формы ОРВИ, является типичным самопроходящим заболеванием. В большинстве случаев не требуется никакого медикаментозного лечения. Важно создать ребенку благоприятные условия для выздоровления: достаточное питье, поддержание оптимального микроклимата (температуры и влажности) в помещении, применение жаропонижающих препаратов при необходимости. И конечно же, стоит оградить ребенка от табачного дыма.

Стоит отметить, что кашель у детей, особенно раннего возраста, гораздо менее эффективен в плане откашливания мокроты, они еще попросту не научились кашлять «правильно». К счастью, не только кашель выводит мокроту, у людей есть особая система мукоцилиарного клиренса — крохотных микроресничек, ритмично двигающихся и подталкивающих слизь по дыхательным путям все выше и выше. Адекватное поступление жидкости в организм и нормальный микроклимат помогают ребенку быстрее вывести всю образовавшуюся при воспалении мокроту и облегчают выздоровление.

Против вирусов, которые вызывают ОРВИ и бронхиты, не существует эффективного лечения. Препараты, которые в нашей стране называются «противовирусными» или «иммуномодулирующими», в контексте лечения ОРВИ не имеют доказанной эффективности, не применяются в развитых странах. Врачи клиники Рассвет не рекомендуют их прием при бронхите. То же самое можно сказать о «муколитиках» и «отхаркивающих» препаратах, применяемых при влажном кашле. Они многократно проверялись в независимых исследованиях и не показали эффективности при кашле у детей (группа, получавшая плацебо, выздоравливала в среднем в те же сроки, что и группа, получавшая лекарственный препарат). Считается даже, что до возраста 5 лет такие препараты могут ухудшать течение кашля, так как они увеличивают объем мокроты, а маленькие дети крайне неэффективно откашливают ее. Противокашлевые препараты (применяются против сухого кашля) имеют более чем скромные доказательства эффективности, но все же могут быть назначены при надсадном кашле, если родители увидят от них хоть незначительное облегчение.

То есть искоренить саму причину бронхита или воздействовать на патогенез болезни мы не можем, приходится ждать, пока иммунитет сам сделает свое дело. Но есть и хорошая новость: организм ребенка вполне способен справляться с респираторными вирусами, это заложено природой. Бронхит — неприятная, но не опасная болезнь.

Кашель — очень тревожащий родителей симптом, он постоянно на слуху, напоминает о том, что ребенок болен, но самого ребенка в большинстве случаев он беспокоит гораздо меньше, чем его родителей (если беспокоит вообще).

Отдельно следует сказать о бронхите, сопровождающемся бронхообструктивным синдромом — чрезмерным сужением просвета бронхов, вызванным не только воспалительным отеком стенки бронха и скоплением мокроты в его просвете, но и спазмом гладкой мускулатуры в бронхах. В России его обычно называют «обструктивным бронхитом», на западе вирус-индуцированными хрипами, вирус-индуцированной астмой, или просто wheezing («свистящее дыхание»). При этом виде бронхита возникают особые хрипы, их называют «свистящими» или «музыкальными», причем в некоторых случаях они настолько громкие, что услышать их можно даже без стетоскопа, просто изо рта ребенка в тихой комнате либо почувствовать вибрацию грудной клетки ребенка своими ладонями. Обструктивный бронхит может приводить к дыхательной недостаточности и это единственный бронхит, на течение которого мы можем эффективно воздействовать лекарственными препаратами (бронхолитиками, ингаляционными стероидами и некоторыми другими). Если бронхиальная обструкция приводит к тяжелой дыхательной недостаточности, может возникнуть необходимость госпитализации ребенка в стационар, для активного лечения.

В некоторых случаях может потребоваться применение антибиотиков. На вирусную инфекцию антибиотики не действуют, но обструкция бронхов может развиваться при некоторых бактериальных возбудителях, кроме этого вирусный бронхит может сопровождаться бактериальными осложнениями. На необходимость антибиотиков могут указывать «вторая волна» лихорадки, отсутствие улучшения в течение длительного времени, ухудшение состояния, появление дополнительных симптомов (например, боль в ухе), воспалительные изменения в анализах крови. В таких ситуациях всегда стоит показать ребенка доктору и решить вопрос о необходимости антибактериальной терапии.

Информация для родителей недоношенных детей, родившихся до 35 недель гестационного возраста

Уважаемые родители, Ваш малыш родился недоношенным. С первых минут его жизни за ним ведут наблюдение, оказывают необходимую помощь опытные специалисты: анестезиологи-реаниматологи и неонатологии. Главная их задача – спасти жизнь Вашего ребенка и попытаться предотвратить возможные тяжелые заболевания, возникающие вследствие незрелости организма к моменту преждевременного рождения. К таким заболеваниям недоношенных новорожденных относится и патологическое развитие глаз – ретинопатия недоношенных (РН).
РН является одной из основных причин слепоты, слабовидения и нарушений зрения у детей с раннего возраста во всех развитых странах мира. Основная причина РН – преждевременное рождение ребенка: чем раньше срока и с меньшей массой тела родился ребенок, тем чаще у него развивается ретинопатия и тем тяжелее она протекает. Так, частота возникновения РН среди детей с массой тела при рождении менее 1000г достигает 90%. Кроме того, при наличии у ребенка сопутствующих заболеваний со стороны других органов тяжесть ретинопатии усугубляется.

Таким образом, недоношенные дети нуждаются в обязательном и своевременном осмотре офтальмолога!

У всех недоношенных детей в норме имеются признаки незрелости глаз и не завершен процесс формирования сетчатки. После рождения ребенка сетчатка может развиваться двумя путями: 1) нормальный рост сосудов сетчатки, или 2) патологический – развитие РН. Врач-офтальмолог с помощью современных методик обследования выявляет все изменения созревающей сетчатки у недоношенного ребенка.

Первый осмотр офтальмологом недоношенного ребенка проводится независимого от места нахождения ребенка на 3-4 неделе его жизни, а глубоконедоношенных детей (родившихся на 22-26 неделе гестационного возраста) на 30-31 неделе от зачатия. Как правило, в этот период выявляются только признаки незрелости глаз ребенка, но иногда могут наблюдаться и первые признаки РН, которые в большинстве случаев появляются на 4-6 неделе жизни недоношенного ребенка.

В каких случаях бронхит у ребенка требует особого внимания?

Если кашель и хрипы возникли у ребенка с серьезным пороком сердца или у недоношенного ребенка в возрасте до 2 лет, если жизнь заставила вас «без гугла» понимать значение терминов «бронхолегочная дисплазия», «острый респираторный дистресс-синдром», если ваш ребенок изначально имеет серьезные заболевания легких.

Если интенсивный кашель у ребенка держится более 4 недель, если ребенок регулярно болеет тяжелыми бронхитами, если свистящие хрипы в легких — регулярные спутники его простудных болезней, или хрипы возникают вне зависимости от того, заболел ребенок ОРВИ или нет, если обычные простудные заболевания регулярно требуют обоснованной антибактериальной терапии — во всех этих случаях бронхит может представлять серьезную опасность, требует повышенного внимания и, наверняка, консультации пульмонолога.

Программа медицинского наблюдения для недоношенных детей первого года жизни «Догоняем и растем»

Программа медицинского наблюдения для недоношенных детейпервого года жизни «Догоняем и растем»

Программа «Догоняем и растем» для недоношенных детей

нацелена на решение проблем детей, родившихся раньше срока или имеющих патологию в неонатальном периоде. Программа реализуется на базе отделения, созданном для детей в возрасте до 3-х лет, с привлечением врачей, специализирующихся на лечении и реабилитации детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела.

Программа включает в себя плановые профилактические осмотры, инструментальные и лабораторные исследования в соответствии с графиком, предусмотренным Приказом Министерства здравоохранения РФ*, выезды врача-педиатра по заболеванию на дом, поддержку по телефону.

1. Профилактические осмотры педиатром/неонатологом проводятся

• на первом месяце жизни – 1 раз в 10 дней – на дому,
• на втором месяце – 2 раза – на дому
  ;
• с третьего месяца
  –
  1 раз в месяц
  – в амбулаторно-поликлинических условиях.

2. В период с 1 по 3 месяц жизни с учетом скорректированного возраста и в зависимости от определенных педиатром сроков, проводится полное медицинское обследование, включающее:

• Осмотры офтальмолога, невролога, хирурга-ортопеда, оториноларинголога;
• Общий клинический анализ крови, общий анализ мочи;
• Ультразвуковые исследования головного мозга (нейросонография), брюшной полости и мочеполовой системы, тазобедренных суставов; эхокардиография;
• Аудиологический скрининг;
• Плановый осмотр педиатра/неонатолога, включающий клинический осмотр, антопометрию, консультацию родителей в отношении здоровья и развития ребенка, рекомендации по уходу, профилактическим мероприятиям, вскармливанию, режиму дня и дальнейшему динамическому наблюдению.

Далее комплексные профилактические осмотры проходят:

в возрасте 6 месяцев:

• Осмотры педиатра, офтальмолога, хирурга-ортопеда, невролога;
• Общий клинический анализ крови, общий анализ мочи;
• Электокардиография

в 9 месяцев:

• Осмотр педиатра, невролога;
• Общий клинический анализ крови, общий анализ мочи;

в 12 месяцев:

• Осмотры педиатра, невролога, офтальмолога, оториноларинголога, хирурга-ортопеда, психолога, стоматолога;
• Электрокардиография, эхокардиография;
• Общий клинический анализ крови с глюкометрией, общий анализ мочи;
• Копрологическое исследование, соскоб на энтеробиоз, анализ кала на яйца гельминтов и лямблии.

3.
По рекомендации лечащего врача в план профилактических осмотров могут быть включены консультации кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, нефролога, уролога, а также внеплановые консультации невролога, офтальмолога, хирурга-ортопеда, оториноларинголога.
Кроме этого программой предусмотрены:

• Закрепление личного врача-педиатра
  с возможностью связаться с ним по телефону ежедневно с 8.00 до 19.00
• Дополнительные лабораторные исследования
  — по назначению лечащего врача;
• Дополнительные ультразвуковые и функциональные диагностические исследования —
  по рекомендации врача;
• Массаж общий с выездом специалиста на дом
  (10 сеансов);
• Амбулаторные приемы врача-педиатра по заболеванию
  – без ограничений;
• Консультация психолога
  для мамы/родителей в рамках поддержки семьи после рождения ребенка;
• Оформление медицинской документации (справки, медицинские заключения установленных форм);
• Поддержка куратором программ медицинского наблюдения по телефонам +7(499)110-29-67,+7
  по будням с 9.00 до 18.00

Стоимость программы – 180 000 рублей.

При оплате может быть предоставлена рассрочка платежа:

• 50% — при заключении договора на годовое обслуживание,
• оставшиеся 50% Вы можете оплатить в течение 3 месяцев.

Для профилактики тяжелых РСВ-ассоциированных инфекций нижних дыхательных путей дети с высоким риском заражения РСВ, имеющие постоянную регистрацию в г. Москве, могут получать инъекции паливизумаба (Синагис). Процедура проводится на базе Центра восстановительного лечения детей до 3-х лет, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, бесплатно, по полису ОМС.

Все необходимые исследования и консультации, не включенные в Программу годового медицинского обслуживания, а также прививки вакцинами зарубежных производителей Вы можете получить со скидкой 10%.

Подробную информацию о медицинских программах наблюдения детей Вы можете получить по телефонам:
+7(499)110-29-67,+7.
*Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.08.2017г. № 514н, раздел «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних»

Профилактика бронхита

В целом, профилактика такая же, как и у обычных ОРВИ, — неспецифическая: проветривание, мытье рук, социальное дистанцирование и т. д. Все это стало широко известно с распространением Covid-19. Специфических препаратов для профилактики острых респираторных вирусных инфекций не существует, как и препаратов для «укрепления иммунитета». Единственным исключением является вакцина против гриппа, но вирус гриппа — лишь один из многих возбудителей бронхита.

Вакцинация против пневмококковой инфекции может защитить от бактериальных осложнений бронхита, вызванных Streptococcus pneumoniаe.

Моноклональные антитела против респираторно-синцитиального вируса (Синагис, паливизумаб) могут быть использованы у детей, находящихся в группе риска по тяжелому течению бронхиолита (недоношенные дети до 6 месяцев, родившиеся на 35 неделе и ранее). Однако этот метод подходит лишь некоторым группам детей.

Таким образом, обнаружение хрипов в легких ребенка и постановка диагноза бронхит не должны вызывать ужас у родителей, если ребенок не относится к группам риска. Собственные силы иммунитета ребенка и несложный уход за ним родителями в большинстве случаев обеспечат полное выздоровление за 1–3 недели. Реже могут потребоваться лекарственные препараты или даже госпитализация, однако прогноз при бронхите благоприятен почти всегда.

В статье приводится собственный опыт использования препарата «Паливизумаб» («Синагис») для пассивной иммунопрофилактики ОРВИ, осложненной частыми эпизодами обструктивного бронхита или пневмонии у детей раннего возраста с бронхолегочной дисплазией. Обоснованием для применения синагиса является несомненный факт наличия в структуре возбудителей ОРВИ респираторно-синцитиального вируса, что послужило рекомендацией для использования препарата в 50 станах мира и в большинстве стран «Паливизумаб» вошел в стандарты профилактики РСВ — инфекции.

Experience with the drug Palivizumab (Sinagis) for passive immunization RSV-infected at bronchopulmonary dysplasia in infants

The article provides a personal experience with the drug palivizumab (sinagis) for passive immunization of SARS, complicated by frequent episodes of obstructive bronchitis or pneumonia in infants with bronchopulmonary dysplasia. The rationale for the use of sinagis is undoubtedly the presence in the structure of the SARS causative agents of respiratory syncytial virus, which was the recommendation for the use of the drug in 50 countries around the world and in most of palivizumab entered the standards of prevention RSV — infection.

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – это хроническое заболевание незрелых легких, которое развивается у новорожденных, главным образом, глубоко недоношенных детей, после перенесенного респираторного дистресс-синдрома и/или пневмонии в раннем неонатальном периоде. При этом заболевании поражаются бронхиолы и легочная ткань: в одних участках легкого происходит замещение здоровой структуры соединительной тканью и развивается фиброз, в других происходит вздутие легочной ткани с исходом в эмфизему. Чередование участков фиброза и эмфиземы создает характерную патоморфологическую и клиническую картину бронхолегочной дисплазии. Нередко в зоны фиброза вовлекаются сосуды легкого: происходит повреждение легочной ткани по причине нарушения насыщения ткани кислородом и отдачи углекислоты. Частота БЛД зависит от массы тела ребенка при рождении: при массе от 500 –1000 гзаболевание возникает у 33-64 % детей, при массе 1000-1500 г– у 3-6 %, при массе более1500 г. – в 1-2%. В редких случаях БЛД развивается и у детей, рожденных в срок. Предрасполагающими факторами к развитию БЛД у доношенных, как и у недоношенных детей, является ИВЛ при аспирации мекония, при пневмонии или при хирургическом вмешательстве. Особенностью клинической картины БЛД является дыхательная недостаточность новорожденных, которые находятся на ИВЛ или после ИВЛ, когда дети получают кислород через маску в течение продолжительного времени. Кашель, хрипы, одышка, т.е. признаки обструкции легких, часто сохраняются на фоне уже самостоятельного дыхания. Тяжесть БЛД определяется состоянием зависимости от кислорода в 36 недель постконцептуального возраста для детей до 32 недель или в 56 суток жизни для детей, рожденных после 32 недели гестации. Наиболее частое проявление обострения БЛД в виде обструктивного синдрома наблюдается при острой респираторно-вирусной инфекции, среди возбудителей которой избирательно именно на данный контингент детей воздействует респираторно-синцитиальный вирус. Респираторно-синцитиальная вирусная (РСВ) инфекция является значительно более частой причиной летальных исходов у детей 1-го жизни, чем вирус гриппа (1). РСВ-инфекция может быть жизнеугрожающей для детей в возрасте до 12 недель, недоношенных, детей с врожденными пороками сердца и страдающих бронхолегочной дисплазией (2). Сегодня существует эффективный метод профилактики РСВ-инфекции: это пассивная иммунопрофилактика у детей групп высокого риска путем введения в организм ребенка антител к РС — вирусу для предотвращения тяжелых форм инфекции, вызванной РСВ. «Паливизумаб» («Синагис») – первый в мире препарат с доказанной эффективностью для пассивной иммунопрофилактики тяжелых форм РСВ — инфекции у детей из групп высокого риска (3). Механизм действия «Синагиса» – подавление активности белка F, который обеспечивает проникновение вируса в клетку. В большинстве стран (их более 50), где рекомендуется использование «Синагиса», он входит в стандарты профилактики РСВ-инфеции.

Под наблюдением находились 17 детей от 3-х до 16 мес жизни: 16 детей были рождены недоношенными на сроках гестации 28-32 недель и массой тела 760-1720 г. Один ребенок родился от доношенной беременности с множественными пороками развития, совместимыми с жизнью и требовавшими реанимационной помощи. Все дети в неонатальном периоде находились на ИВЛ. Этим детям был установлен диагноз «Бронхолегочная дисплазия» согласно критериям современной отечественной рабочей классификации бронхолегочных заболеваний у детей2008 г. (Москва) уже в период пребывания в условиях реанимационного отделения для новорожденных детей или в отделении второго этапа выхаживания МУЗ «1-я детская городская больница г. Казани». Среднетяжелое течение отмечено у 11(64,8%),тяжелое – у 6 (35,2%). Из сопутствующей патологии у всех недоношенных детей выявлены: ретинопатия недоношенных – дети обследованы ретинальной камерой, консультированы окулистом и, при необходимости, им проведена хирургическая коррекция; церебральная патология, в основном гипоксического или смешанного генеза, различной степени тяжести, но без грубых, инкурабельных осложнений. Дети с БЛД поступали в пульмонологическое отделение с острым бронхитом, бронхиолитом или пневмонией. До настоящего поступления каждый ребенок имел несколько эпизодов ОРВИ, осложненной обструктивным бронхитом или пневмонией. Тщательный анализ анамнеза, результатов клинико-инструментального и лабораторного обследования не исключал осложненной РСВ-инфекции у наблюдавшихся пациентов, что послужило обоснованием для пассивной иммунопрофилактики ее рецидивов. С этой целью 9 пациентов с БЛД после ликвидации клиники острого бронхолегочного процесса получили препарат «Синагис»: 1 ребенок – 4 инъекции, один ребенок – 3 инъекции, 6 детей – по 2 инъекции и один ребенок – одну дозу. Выбор «Синагиса» определялся степенью тяжести БЛД, возрастом ребенка, числом эпизодов ОРВИ и ее осложнений и временем года -от ноября по март включительно. «Синагис» вводили внутримышечно в наружную боковую область бедра, разовая доза составляла 15 мг на1 кгмассы тела с интервалом в 1 месяц. Для повторных инъекций дети поступали в дневной стационар на 2 дня: в первый день им проводился клинический осмотр и обследование, при отсутствии противопоказаний вводился «Синагис» и ребенок наблюдался еще один день. Ранних побочных явлений не наблюдалось. В течение месяца, последующего после введения «Синагиса», контакт с родителями ребенка осуществлялся по мобильной связи: осложнений не выявлено ни в одном случае. Наблюдение за детьми, получившими пассивную иммунопрофилактику РСВ-инфекции с ноября 2011г. по июнь2012 г. включительно, показало, что только у одного ребенка отмечен рецидив ОРВИ с синдромом обструкции.

Проведенное исследование показало несомненную клиническую эффективность применения препарата «Паливизумаб» («Синагис») с целью пассивной иммунопрофилактики рецидива ОРВИ и, в частности, РСВ-инфекции у детей с БЛД. Это способствовало не только сокращению числа эпизодов обострения заболевания, но и, очевидно, уменьшению риска хронизации бронхолегочной патологии у детей раннего возраста. Продолжающееся наблюдение пациентов до трехлетнего возраста будет способствовать окончательному суждению о развитии хронического заболевания легких или его предотвращении у детей с БЛД, получивших «Синагис».

А.В. Кузнецова, И.В. Русакова, И.В. Ситдикова, А.Р. Хаертынова, Ф.С. Пирогова, Л.Ф. Нетфуллова, К.З. Закиров

Детская городская больница №1, г. Казань

Кузнецова Алевтина Васильевна — доктор медицинских наук, профессор-консультант

Литература:

1. Thompson W.W., Shay D.K., Weinttaub E. et. al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in theUnited States// JAMA. — 2003. — Vol. 289. — P. 179-86.

2. Патрушева Ю.С., Куличенко Т.В. Лабораторная диагностика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2009. — Т. 1, № 1. — С. 24-27.

3. Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections Committee on Infectious Diseases // Pediatrics. — 2009. — Vol. 124. — P. 1694-1701.