Сосудистые заболевания головного мозга вследствие высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему [7], так как существенно влияют на качество жизни. В последнее время значительно возрос интерес неврологов, психиатров и врачей других специальностей к проблеме нарушений когнитивных функций сосудистого генеза, не достигших степени деменции — так называемые сосудистые легкие когнитивные нарушения [3]. Под когнитивными функциями в современной неврологии принято понимать наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется рациональное познание мира. Легкие когнитивные нарушения характеризуются снижением концентрации внимания, нарушением кратковременной памяти и др. Это недостаточность одной или нескольких функций, выходящих за пределы возрастной нормы, но не ограничивающих повседневную деятельность, которые являются проявлением сосудистых заболеваний головного мозга, выявляются нейропсихологическими обследованиями на стадии субкомпенсации или декомпенсации. В МКБ Х как самостоятельная диагностическая позиция рассматривается легкое когнитивное расстройство (F 06.7), характеризующееся снижением памяти, трудностью обучения, сниженной способностью концентрирования для выполнения какой-либо задачи на длительное время. В зарубежной литературе встречается также термин «умеренные когнитивные нарушения» (англ. mild cognitive impairment, MCI) [9], а отечественными неврологами предложено выделять синдром легких когнитивных нарушений [2]. О нарушении когнитивных функций судят в тех случаях, когда в результате приобретенного заболевания головного мозга происходит снижение когнитивных показателей по сравнению с исходным более высоким уровнем. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение лекарственными препаратами, которые могли бы приостановить или замедлить прогрессирование патологического процесса [1].
Не вызывает сомнений, что в патогенезе сосудистых заболеваний головного мозга большое значение играет дефицит кислорода, приводящий к ограничению аэробного образования энергии вследствие нарушения энергосинтезирующей функции дыхательной цепи митохондрий. В конечном итоге происходит накопление активных форм кислорода, истощение запасов эндогенных антиоксидантов и активация перекисного окисления липидов клеточных мембран. Известно, что активация перекисного окисления липидов наблюдается не только при острых, но и хронических формах цереброваскулярной патологии. Изложенное свидетельствует о целесообразности использования в комплексной терапии легких когнитивных нарушений сосудистого генеза препаратов, способных защищать мозг от гипоксии и тормозить перекисное окисление липидов.
Одним из наиболее перспективных препаратов группы антиоксидантов являются производные 3-оксипиридина, способные проникать через гематоэнцефалический барьер [6]. Обладая антиоксидантными свойствами, «Мексиприм» ингибирует свободнорадикальные процессы, а также, активируя супероксиддисмутазу, повышает активность физиологической антиоксидантной системы в целом. Препарат влияет на физико-химические свойства мембраны, уменьшая при этом вязкость липидного бислоя мембраны и увеличивая ее текучесть. В результате происходят конформационные изменения белковых компонентов мембраны, приводящие к активации мембраносвязанных ферментов, ионных каналов с модулирующим воздействием на активность рецепторных комплексов (ГАМК, бензодиазепиновый, ацетилхолиновый), что, несомненно, улучшает синаптическую передачу и взаимосвязь структур мозга, оказывая тем самым ноотропное действие. Следует подчеркнуть влияние препарата на метаболизм и кровоснабжение головного мозга: он улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов.
Таким образом, целью исследования явилась оценка эффективности препарата «Мексиприм» («МИР-ФАРМ», Россия) у пациентов с легкими когнитивными расстройствами сосудистого генеза.
В исследование были включены 18 пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями. Критериями включения в исследование были наличие сосудистых заболеваний головного мозга: гипертоническая энцефалопатия, начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия I, II степени, сосудистые энцефалопатии при других заболеваниях. Критерии исключения — наличие деменции. Возраст пациентов составлял от 40 до 75 лет (средний возраст 58,6+8,9 лет), среди них 5 мужчин и 13 женщин.
Все пациенты находились на амбулаторной терапии или лечении в условиях дневного стационара с сосудистыми заболеваниями головного мозга и выявленными легкими когнитивными нарушениями, установленными с учетом клинических критериев, дополнительных методов исследования: цветное дуплексное сканирование сонной артерии, позвоночной артерии, транскраниальная допплерография, эхоэнцефалография, когнитивный потенциал Р 300.
Среди нозологических форм у 3 пациентов выявлялись начальные проявления хронического нарушения мозгового кровообращения, у 9 пациентов — дисциркуляторная энцефалопатия I стадии, у 5 пациентов — дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Из основных сосудистых заболеваний регистрировались гипертоническая болезнь I-II степени у 79%; ишемическая болезнь сердца 25% пациентов.
Неврологическая картина заболевания была разнообразна и проявлялась при клиническом обследовании следующей симптоматикой: пирамидная — у 10 пациентов; мозжечковая — у 3 пациентов; кохлеовестибулярная — у 8 пациентов; чувствительные расстройства в виде гипостезии у 1 пациента и эссенциальный тремор у 1 пациента.
С целью изучения когнитивной сферы проводилось нейропсихологическое исследование, представленное следующими тестами: на внимание с исследованием концентрации и избирательности внимания; на зрительный, зрительно-пространственный и соматосенсорный гнозисы; исследование слухового гнозиса и слухомоторных координаций; динамический праксис; исследование речи с пробой на дезавтоматизированную и отраженную речь, а также вербальные ассоциации; исследование чтения, памяти, системы счета; исследование интеллектуальных процессов с решением логических задач и заданного потока ассоциаций; исследование эмоционально-личностной сферы [5, 9].
Исследование проводилось до начала лечения и по окончании курса терапии с оценкой клинического состояния, нейропсихологического статуса, а также контроль артериального давления и основных биохимических тестов крови.
В результате проведенного исследования сложилась определенная картина проявления легких когнитивных нарушений (таблица 1).
Таблица 1.
Частота встречаемости нарушений высших корковых функций
| Высшие корковые функции | Частота встречаемости |
| Внимание | 15% |
| Зрительный и зрительно-пространственный гнозис | 5% |
| Соматосенсорный гнозис | 10% |
| Слуховой гнозис и слухомоторные координации | 10% |
| Письмо | 2,5% |
| Чтение | 2,5% |
| Память | 15% |
| Система счета | 10% |
| Интеллектуальные процессы | 13% |
| Эмоционально-личностная сфера | 17% |
Все пациенты получали «Мексиприм» в суточной дозе 200 мг (5% раствор по 2 мл 2 раза в день) на протяжении 2 недель внутримышечно. Далее назначалась поддерживающая терапия в виде перорального приема препарата в дозировке 125 мг 3 раза в день в течение 1 месяца. При необходимости больные получали базовую гипотензивную и кардиальную терапию, антиагрегантные и антикоагулянтные препараты.
Общая оценка эффективности лечения «Мексипримом» выявила положительные результаты: достоверно чаще регистрировались уменьшение выраженности эмоциональной лабильности, утомляемости, головокружения. В неврологическом статусе на фоне лечения «Мексипримом» в первую очередь положительная динамика отмечалась в регрессе кохлеовестибулярных и мозжечковых проявлений. Артериальное давление оставалось стабильным, биохимические тесты крови не выявили существенной динамики. Ни у одного из включенных в исследование пациентов осложнения и побочные эффекты не выявлены.
В процессе лечения «Мексипримом» в течение 1,5 месяцев у пациентов с легкими когнитивными расстройствами сосудистого генеза выявлена положительная динамика при оценке нейропсихологического статуса (таблица 2).
Таблица 2.
Динамика нейропсихологического статуса при курсовом лечении «Мексипримом» пациентов с сосудистыми легкими когнитивными нарушениями
| Функции | Число пациентов с выявленными нарушениями (в %) | |
| До лечения | После лечения | |
| Внимание | ||
| избирательность (тест) | 92,8 + 2,2 | 41,7 + 2,1 |
| концентрация (тест) | 87,5 + 2,1 | 45,8 + 2,2 |
| Зрительный и зрительно-пространственный гнозис | ||
| узнавание лиц (знакомые портреты) | 41,7 + 2,1 | 25,0 + 2,4 |
| зрительно-пространственный гнозис (проба рук) | 25,0 + 2,4 | 8,3 + 4,3 |
| Соматосенсорный гнозис | ||
| проба Форстера | 83,3 + 2,1 | 41,7 + 2,6 |
| проба на тактильный гнозис | 33,3 + 2,3 | 16,6 + 2,8 |
| Слуховой гнозис и слухомоторные координации | ||
| локализация звука в пространстве | 41,7 + 2,2 | 20,8 + 2,6 |
| пробы на оценку ритма | 51,0 + 2,2 | 24,0 + 2,4 |
| Динамический праксис | ||
| проба «кулак-ребро-ладонь» | 12,5 + 3,2 | 8,33 + 4,3 |
| проба выбора | 21,8 + 2,2 | 8,7 + 4,1 |
| Речь | ||
| отраженная речь | 25,1 + 2,4 | 13,5 +3,6 |
| Память | ||
| -проба «тройки» | 78,8 + 2,6 | 52,1 + 2,1 |
| -запоминание рядов цифр | 79,1 + 2,8 | 55,0 + 2,2 |
| Интеллект | ||
| решение логических задач | 87,7 + 2,8 | 28,4 + 2,1 |
| Эмоциональная сфера | ||
| воспроизведение негативные слова | 54,7 + 1,9 | 50,0 + 2,9 |
| снижение тенденции к запоминанию | 47,8 + 2,2 | 34,3 + 2,3 |
| реакция на неудачу | 50,0 + 2,9 | 33,3 + 2,1 |
Письмо нарушено у 1 пациента (4,2%), у которого диагностировался эссенциальный тремор.
Таким образом, выявлена существенная положительная динамика в нейропсихологическом статусе пациентов с легкими когнитивными нарушениями сосудистого генеза при курсовом лечении «Мексипримом». Отмечается хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов. Можно рекомендовать «Мексиприм» как один из основных препаратов выбора при лечении легких когнитивных нарушений сосудистого генеза.
Ф.А. Хабиров, Ф.И. Девликамова
Республиканская клиническая больница восстановительного лечения МЗ РТ
Казанская государственная медицинская академия
Литература:
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта. Consilium Medicum 2000; Т. 2: 2: 60-65.
2. Дамулин И.В. Сосудистые легкие когнитивные нарушения. Психиатрия и психофармакология 2005; Т. 5: 38 — 41.
3.Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М: ГЕОТАР-МЕД, 2003. С.160.
4. Коберская Н. Н. Когнитивный потенциал Р 300. Неврологический журнал 2003; 6: 34.
5. Лурия А. Р. Лекции по общей психологии. СПб.: Питер, 2006. С. 229. С. 314.
6. Мексидол: применение препарата при остром нарушении мозгового кровообращения. М.: ООО «Фармсофт», 2000. 13 с.
7. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Сосудистые заболевания головного мозга. М.: Медпресс-информ, 2006. С. 7. С. 88.
8. Lezak MD. Neuropsychology assessment. N. Y. University Press 1983: 768.
9. Petersen R. J. MCI as a useful clinical concept. Geriatric. Times 2004; 5: 30 — 36.
Мексиприм
Антиоксидантный препарат. Имеет широкий спектр фармакологической активности: повышает устойчивость организма к стрессу, проявляет анксиолитическое действие, не сопровождающееся миорелаксацией; обладает ноотропными свойствами, предупреждает и уменьшает нарушения процесса обучения и запоминания, возникающие при старении и воздействии различных патогенных факторов; оказывает противосудорожное действие; проявляет антиоксидантные и антигипоксические свойства; повышает концентрацию внимания и работоспособность; ослабляет токсическое действие алкоголя.
Препарат улучшает метаболизм тканей мозга и их кровоснабжение, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Стабилизирует мембранные структуры клеток крови (эритроцитов и тромбоцитов). Обладает гиполипидемическим действием, уменьшает содержание общего холестерина и ЛПНП.
Механизм действия Мексиприма обусловлен его антиоксидантным и мембранопротекторным действием. Он ингибирует перекисное окисление липидов, повышает активность супероксидоксидазы, повышает соотношение липид-белок, уменьшает вязкость мембраны, увеличивает ее текучесть. Модулирует активность мембраносвязанных ферментов (кальцийнезависимой фосфодиэстеразы, аденилатциклазы, ацетилхолинэстеразы), рецепторных комплексов (бензодиазепинового, GABA, ацетилхолинового), что усиливает их способность к связыванию с лигандами, способствует сохранению структурно-функциональной организации биомембран, транспорта нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи. Мексиприм повышает содержание допамина в головном мозге. Вызывает усиление компенсаторной активации аэробного гликолиза и снижение степени угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением содержания АТФ и кретинфосфата, активацию энергосинтезирующих функций митохондрий, стабилизацию клеточных мембран.
Фармакокинетика
Всасывание
После приема внутрь препарат быстро всасывается из ЖКТ с периодом полуабсорбции 0.08-0.1 ч. Величина Cmax в плазме находится в диапазоне от 50 нг/мл до 100 нг/мл и достигается в течение 0.46-0.5 ч.
Метаболизм
Интенсивно метаболизируется в печени с образованием его глюкуронового конъюгата.
Выведение
T1/2 составляет 4.7-5 ч. Среднее время удержания препарата в организме — 4.9-5.2 ч.
В среднем за 12 ч с мочой выводится 0.3% активного вещества в неизмененном виде и 50% — в виде глюкуронового конъюгата. Наиболее интенсивно активное вещество и его глюкуроновый конъюгат выводятся в течение первых 4 ч после приема препарата.
Показатели экскреции с мочой активного вещества и его конъюгированного метаболита имеют значительную индивидуальную вариабельность.
