Бронхоэктаз — это расширение отдельного участка бронхов с изменениями структуры и функции. Бронхоэктазы не являются самостоятельным заболеванием, а возникают в результате многих других болезней и состояний.
Бронхоэктазы повышают восприимчивость больного к инфекции дыхательных путей, что ведет к частым обострениям и к прогрессированию заболевания. Таким образом, бронхоэктаз – это хроническая прогрессирующая бронхо-легочная болезнь, требующая постоянного врачебного наблюдения и поддерживающего лечения, объем которого увеличивается при обострениях.
Симптомы бронхоэктазов
Симптомы бронхоэктазов различны: от повторных эпизодов инфекций дыхательных путей, между которыми все симптомы заболевания полностью исчезают, до ежедневного кашля с мокротой, характер которой может меняться от слизистой (бесцветной) до слизисто-гнойной (светло-желтой) и гнойной (темно-желтой, зеленой или серо-зеленой). Для больных с бронхоэктазами характерен большой объем мокроты – до 100-200 мл в сутки, но иногда мокрота бывает более скудной. Периодически в мокроте могут появляться кровянистые прожилки или сгустки, что связано с травматизацией истонченной стенки бронха при надсадном кашле.
В редких случаях бронхоэктазы осложняются выраженным легочным кровотечением, требующим хирургического вмешательства. При переходе воспаления со стенки бронха на легочную ткань может развиваться пневмония, на плевру – боли в грудной клетке при дыхании и кашле. На поздних стадиях заболевания может развиваться дыхательная недостаточность.
Обострения воспалительного процесса в бронхоэктазах нередко сопровождаются слабостью, длительными эпизодами температуры (как правило, не выше 37,2-37,50С), потерей веса.
Основная причина бронхоэктазов
Непосредственной причиной растяжения стенки бронхов служит повторяющее гнойное воспаление. Именно оно вызывает разрушение ткани, потерю ее прочности и эластичности. Факторы, вызывающие воспаление, могут быть:
- биологическими (инфекционные возбудители, например, кокки, палочка Коха, аспергиллы и др.);
- химическими (токсичные примеси в воздухе, табачный дым, соляная кислота — при попадании содержимого желудка в дыхательные пути);
- физическими (сдавление опухолью).
Предрасполагающими факторами к появлению бронхоэктазов служат также иммунодефицитные состояния (например, СПИД).
Если расширение бронхов является врожденным или проявляется самостоятельно в детском возрасте, принято говорить о т.н. бронхоэктатической болезни. В этих случаях бронхоэктазы сопутствуют таким патологическим состояниям, как:
- наследственные заболевания (синдромы Дункана, Картагенера, Вильямса-Кэмпбелла, Швахмана-Дайемонда, муковисцидоз);
- внутриутробное заражение вирусом Эпштейна-Барра.
Диагностика бронхоэктазии
Бронхоэктазы выявляются при компьютерной томографии (КТ) легких высокого разрешения. Обычная рентгенография и тем более флюорография недостаточно чувствительны для диагностики этого заболевания. По данным КТ легких иногда можно установить и причину — при врожденных пороках развития легких, трахеобронхомегалии, эмфиземе, туберкулезе и др.
Как правило, для установления причины требуются дополнительные исследования, спектр которых может быть достаточно широк определяется врачом при беседе с больным (сборе жалоб и анамнеза), а также по результатам КТ легких. Так, при подозрении на генетические заболевания проводят генетический анализ, при подозрении на грибковое поражение легких выполняют иммунологические исследования (определение антител к грибам) и специальные посевы мокроты на грибковую флору.
Какие еще исследования применяются при диагностике?
Обязательными исследованиями у больных с бронхоэктазами являются бактериологический анализ мокроты и исследование функции дыхания (спирография,ФВД или бодиплетизмография).
Бактериологический анализ мокроты (посев мокроты)
Бронхоэктазы создают идеальные условия для колонизации различных микроорганизмов – постоянного присутствия бактерий на поверхности слизистой оболочки бронхов в бронхоэктазах. Длительная колонизация бактерий может вызывать воспаление даже при отсутствии других провоцирующих факторов (переохлаждения, ОРВИ и т.д.). Это воспаление проявляется частыми или постоянными бронхитами с лихорадкой, слабостью, потливостью, потерей веса.
Если бактерии не удалены или не могут быть удалены из бронхиального дерева, воспаление становится хроническим с постоянной продукцией гнойной мокроты и повреждением легких. Именно поэтому важно регулярно проводить бактериологическое исследование мокроты, чтобы контролировать состав и количество микроорганизмов, присутствующих в бронхах.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)
При хроническом воспалении просвет бронхов сужается за счет отека слизистой оболочки бронхов, скопления слизи в просвете бронхов, иногда может развиваться бронхоспазм (сокращение мышц бронхиальной стенки).
Все эти процессы сужают просвет бронхов и могут становиться причиной одышки. Для диагностики этих состояний используют разные методы исследования функции внешнего дыхания. Наиболее простым и доступным методом является спирометрия, но нередко требуются и более сложные методы исследования – измерение легочных объемов (бодиплетизмография) и оценка диффузионной способности легких (способности пропускать кислород из вдыхаемого воздуха в кровь). Результаты этих исследований важны для назначения лечения больному с бронхоэктазами.
Бронхоэктатическая болезнь — симптомы и лечение
В основе лечения бронхоэктатической болезни лежит принцип своевременной противовоспалительной и дренирующей терапии, которая направлена на эвакуацию секрета из расширенных бронхов. Также важна минимальная инвазивность процедур, поскольку каждый эпизод проникновения инородных предметов (в том числе эндоскопических трубок) в лёгкие увеличивает риск дополнительного инфицирования повреждённых участков бронхов.
Медикаментозное лечение
В настоящее время самой безопасной и эффективной является ингаляционная форма доставки лекарственных растворов в лёгкие. С этой целью применяются небулайзеры — устройства, распыляющие растворы лекарств на всём протяжении трахеобронхиального дерева [10].
С их помощью, как в домашних условиях, так и в условиях лечебных учреждений, производят ингаляции муколитиков — препаратов, разжижающих мокроту и стимулирующих работу реснитчатого эпителия, который выстилает просветы бронхов (например, раствор амброксола). С противовоспалительной целью для лечения бронхоэктазов используется ингаляция суспензии будесонида, для неё подходит компрессорный небулайзер. Этот препарат ингалируют курсами, особенно при наличии бронхообструкции (сужения просвета бронхов) и связанной с ней одышкой с затруднённым выдохом [10].
Расширение просветов бронхов также достигается ингаляциями бета-2-агонистов и М-холинолитиков и их комбинаций (сальбутамол, ипратропия бромид, фенотерол) [10].
Существуют и другие ингаляционные препараты, не требующие применения небулайзера: тиотропия бромид, умеклидиния бромид, формотерол, сальметерол, индакатерол, вилантерол. Их используют в форме порошковых, жидкостных ингаляторов, аэрозолей. Важным аспектом является точное соблюдение техники ингаляции, поэтому на каждый приём к врачу необходимо приносить назначенное для лечения устройство, что позволит проверять процесс и своевременно устранять ошибки [10].
При обострениях бронхоэктатической болезни показано применение антибактериальных препаратов. Их использование зависит от результатов посевов мокроты, а также сроков и препаратов предшествующей антибиотикотерапии. Обычно для лечения бронхоэктатической болезни используют бета-лактамы (защищённые полусинтетические пенициллины, цефалоспорины), препараты, обладающие антисинегнойной активностью (фторхинолоны, цефалоспорины 3-4 поколения, аминогликозиды) [11].
Инструментальные методы
В случае тяжёлой формы заболевания с частыми обострениями иногда обосновано провести серию санационных бронхоскопий, выполняемых под местной анестезией. Это позволит в более быстрые сроки справиться с обострениями [12]. Процедуру необходимо проводить в условиях стационара, реже — амбулаторно.
Хирургическое лечение
Хирургические методы лечения показаны при локальном процессе в следующих случаях:
- локальный процесс сопровождается лёгочными кровотечениями;
- в течение двух-трёх лет не удаётся добиться стойкой ремиссии;
- развитие локального цирроза;
- лёгочное кровотечение более 200 мл/сутки не поддаётся лекарственной терапии.
Оперативное вмешательство возможно в любом возрасте. Операции по двусторонней резекции (удалении части лёгкого) обычно производятся с интервалом в 6-8 месяцев [7][8][9].
Соблюдение правильного питания
В лечении больных бронхоэктатической болезнью наряду с другими методами большое значение имеет лечебное питание. В диете должно содержаться повышенное количество белка (до 160 г), умеренное количество жира и углеводов. Необходимо включать в рацион витамины А, В1, В2 и С. Витамин А способствует улучшению регенерации слизистой оболочки дыхательных путей, витамины В1, В2 и С улучшают окислительные процессы, белковый обмен. Ограничивается содержание соли. Питание должно быть не менее пяти раз в сутки. Рекомендуется диета № 5 с повышенным содержанием белка и витаминов.
Кислородотерапия
При наличии хронической дыхательной недостаточности со снижением сатурации крови до 89 % и менее рекомендована длительная кислородотерапии в домашних условиях с использованием концентраторов кислорода. Также ситуационная кислородотерапия проводится в условиях стационара на этапе лечения обострений заболевания, сопровождающихся снижением сатурации до 95% и менее.
Физиотерапия
В период обострения процесса применяется электрофорез и УВЧ-терапия на грудную клетку — слаботепловая доза продолжительностью 10-15 минут. В период ремиссии проводятся общее УФ-облучение и ингаляции муколитических средств. Для улучшения функционального состояния лёгких и дренажной функции бронхов применяется массаж грудной клетки. Вибрационный массаж проводится с помощью специального жилета или при непосредственном перкуссионном воздействии на грудную клетку в положении лежа по направлению снизу вверх. Его лучше проводить после ингаляционной процедуры, чтобы повысить скорость дезинтеграции (распада) мокроты и её удаления из воздухоносных путей.
При заболевании важна эвакуация секрета бронхов. Для этого применяют статический и динамический постуральный дренаж — принятие положения тела, при котором наиболее эффективно происходит откашливание мокроты.
ЛФК
Лечебная физкультура должна проводиться пациентом с бронхоэктатической болезнью постоянно. Используются упражнения для увеличения движения диафрагмы, межрёберных мышц в сочетании с постуральным дренажем бронхов (положение тела для лучшего отхождения мокроты зависит от локализации бронхоэктазов). Дыхательная гимнастика повышает давление, создаваемое в просвете бронхов, способствует их очищению и более равномерному наполнению воздухом на вдохе. Гимнастику можно делать самостоятельно либо с подключением портативных тренажёров, некоторые из них могут создавать дополнительную вибрацию.
Противопоказания для лечебной физкультуры: лёгочное кровотечение; сердечно-сосудистая недостаточность III стадии; повышение температуры до 38—39 °С, не обусловленное скоплением мокроты. При наличии мокроты лечебную гимнастику начинают с упражнений, способствующих выведению мокроты: применяют постуральный дренаж; дренирующие упражнения и их сочетание. При выделении большого количества мокроты упражнения, дренирующие бронхи, выполняют до 8-10 раз в день: утром до завтрака в течение 20-25 минут, через 2 часа после завтрака, обеда, каждый час до ужина и за час перед сном.
Можно ли вылечить болезнь?
Бронхоэктаз — это хроническое прогрессирующее заболевание, при котором качество жизни больных зависит от распространенности поражения легких, степени нарушения легочной функции, тяжести и частоты обострений. Излечить эту болезнь нельзя. Но мы в состоянии повлиять на скорость ухудшения болезни. Во многом скорость прогрессирования определяется характером хронической бронхиальной инфекции.
Таким образом, замедлить прогрессирование болезни и улучшить качество жизни больного можно при ранней диагностике, установлении и лечении их причины, адекватном лечении хронической бронхиальной инфекции, профилактике обострений и регулярном врачебном наблюдении за больным.
Существуют ли программы наблюдения пациентов с бронхоэктазами? Да, они существуют. Контрольные осмотры врача должны планироваться каждые 1 – 6 мес в зависимости от тяжести заболевания. Даже при стабильном состоянии больного (в фазу ремиссии) следует проводить общий анализ мокроты и бактериологическое исследование мокроты для оценки активности воспаления в бронхах. При осмотре врач должен оценить тяжесть одышки, наличие или отсутствие кровохарканья, общие симптомы воспаления (слабость, потливость, снижение веса, температура), прослушать легкие и при тяжелом нарушении легочной функции провести нагрузочный тест (тест с 6-минутной ходьбой).
Ежегодное обследование больного с бронхоэктазами должно включать спирометрию с бронхолитиком для оценки скорости снижения легочной функции, клинический анализ крови с С-реактивным белком (СРБ) и иммуноглобулином (Ig) A для оценки общей воспалительной реакции организма.
При каждом посещении врача желательно измерять сатурацию (насыщение крови кислородом) с помощью пульсоксиметра. При снижении сатурации ниже 93% рекомендуется выполнить полное исследование газового состава артериальной крови для решения вопроса о назначении кислородотерапии.
Больным с высоким риском прогрессирования заболевания рекомендуется повторять КТ легких в плановом порядке 1 раз в 2 года. Помимо этого, ежегодно, а также при подозрении на тяжелые или жизнеугрожающие осложнения (пневмония, пневмоторакс) выполняют рентгенографию легких.
Реабилитация, профилактика, возможные риски
Важная составляющая комплексной реабилитации при бронхоэктатической болезни — коррекция образа жизни. Пациенту необходимо гулять на свежем воздухе, бросить курить и избегать пассивного курения, придерживаться сбалансированного рациона, заниматься физкультурой, регулярно делать дыхательные упражнения.
Важно находиться на диспансерном учете у пульмонолога, с назначенной врачом частотой посещать профилактические приемы, при необходимости проходить курсы физиотерапии. Комплексная профилактика предусматривает своевременную терапию респираторных заболеваний и закаливание.
Без адекватного лечения бронхоэктатической болезни развиваются хронические бронхиты, легочная и сердечная недостаточность, легочное сердце, бронхиальная астма. У пациентов снижается работоспособность и ухудшается качество жизни. Крайне важно своевременно обратиться к врачу, чтобы добиться длительной устойчивой ремиссии.
Легочная реабилитация при бронхоэктазах
В нашем пульмонологическом отделении разработана «Программа легочной реабилитации для пациентов с бронхоэктазами».
Курс комплексной терапии позволяет заменить бронхоскопические санации у пациентов с бронхоэктатической болезнью.
- мокрота становится легко откашливаемой, откашливание происходит естественным путем, проводиться заливка в самые мелкие бронхи лекарственные препараты, включая антимикробные средства.
- введение препаратов внутрь бронха и удаление мокроты не носит инвазивный и травматичный характер.
- за счет положительного эффекта от дренажных техник и специальных упражнений, входящих в курс, улучшается лимфодренаж бронхов, их кровоснабжение. Как следствие усиливаются защитные свойства слизистой поврежденных бронхов и окружающей легочной ткани.
- отсутствуют риски присущие бронхоскопии: риск кровотечения, повреждения и аллергической реакции на анестезию.
Бронхоэктазы. Осложнения
Измененные стенки бронхов, потерявшие эластичность и прочность, лишившиеся механизмов естественной защиты, — подходящая почва для укоренения и роста возбудителей (как присутствующих в организме, так и пришедших извне). В результате повторных воспалений и следующих за ними разрушений ткани бронхов ситуация обостряется и может привести к:
- кровотечениям;
- повторяющимся бронхитам и пневмониям;
- эмфиземе легких;
- вторичному амилоидозу.
И в конечном итоге — к прогрессированию сердечной и легочной недостаточности.
Лечение бронхоэктатической болезни легких
Лечение больного с бронхоэктазами направлено на улучшение состояния, предотвращение обострений, а следовательно, и прогрессирования заболевания.
Если известна причина бронхоэктазов, то лечение должно быть направлено на ее устранение.
Основные слагаемые успеха в лечении:
- адекватная антибиотикотерапия;
- мощная муколитическая (разжижающая мокроту) терапия;
- бронхорасширяющие препараты;
- дыхательная гимнастика, дыхательные тренажеры;
- полноценное питание.
В некоторых случаях, в основном при ограниченной распространенности бронхоэктазов, возможно хирургическое лечение (удаление пораженного участка легкого), в условиях торакального отделения, хирургического стационара. Для этого будет необходима консультация торакального хирурга.
Все больные с бронхоэктазами должны ежегодно осенью получать прививку от гриппа, а 1 раз в 5 лет – противопневмококковую вакцину «Пневмо-23». Конечно, вакцинация, как и любой метод лечения, имеет свои противопоказания, однако современные вакцины сводят их к минимуму и позволяют безопасно прививать подавляющее большинство больных, включая пациентов с бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями.
Как лечить бронхоэктазы легких
На что направлена терапия: на излечение или улучшение качества жизни? Все зависит от длительности, тяжести и характера процесса. Если бронхоэктазы являются осложнением других заболеваний, то своевременное их лечение и активизация внутренних резервов может привести к частичному или полному восстановлению ткани бронхов. Ведь наш организм порой демонстрирует потрясающую способность к регенерации.
В иных случаях, при периодической поддерживающей терапии, возможна компенсация имеющихся нарушений и улучшение качества жизни. Чаще всего в современной медицине имеется в виду лекарственное лечение (иммуномодуляторы, антибактериальные средства, протеолитические ферменты и муколитические средства, бронхоскопия, дренирование трахеи и бронхов). В тяжелых случаях требуется хирургическое лечение. Есть действенные способы самопомощи:
- дыхательная гимнастика;
- физические упражнения;
- массаж и самомассаж;
- диета.
Все приведенные выше способы могут сочетаться с методами традиционной медицины — иглорефлексотерапией, фитотераией, гомеопатией, остеопатией. Последние могут также применяться и как самостоятельное лечение бронхоэктазов, их причин и последствий.
Записаться на приём
Наши специалисты
Чикина Светлана Юрьевна
Кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории. Официальный врач эксперт конгрессов РФ по пульмонологии.
Опыт работы 30 лет
Кулешов Андрей Владимирович
Главный врач, кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог, сомнолог, член European Respiratory Society (ERS).
Опыт работы 26 лет
Мещерякова Наталья Николаевна
Кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории, доцент кафедры пульмонологии им. Н.И. Пирогова.
Опыт работы 26 лет
Никитина Наталия Владимировна
Зам. главного врача, пульмонолог аллерголог высшей категории. Действительный член Европейской академии аллергологии и иммунологии.
Опыт работы 15 лет
